穴位刺激在围术期应用的专家共识（2021）

穴位刺激在围术期应用的专家共识（2021）唐人街探案2在线 作者：米勒之声 王秀丽（共同执笔人）王强（共同执笔人）余剑波（共同执笔人）李文志苏帆袁红斌安立新景向红赵凌刘存志熊利泽（负责人） 穴位刺激主要通过调理经络系统、激发和强化机体固有的良性调节

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作者：米勒之声

王秀丽（共同执笔人）王强（共同执笔人）余剑波（共同执笔人）李文志苏帆袁红斌安立新景向红赵凌刘存志熊利泽（负责人）

穴位刺激主要通过调理经络系统、激发和强化机体固有的良性调节功能、使机体重新达到阴阳平衡的健康状态，主要包括针灸、穴位注射、穴位埋线、刺络放血及拔罐等方法，其中耳穴压豆、针刺、电针、经皮穴位电刺激等是临床常用的穴位刺激方法，已广泛应用于临床，特别是在减轻围术期疼痛、减少术中应激反应、提高机体免疫力、改善患者舒适度、降低术后并发症发生率等方面取得了明显效果，现已成为围术期临床的一项重要医学辅助措施。

穴位刺激在围术期应用的必要性

围术期的多种因素如药物、手术创伤、疼痛、应激反应、器官功能失调、恶心呕吐、睡眠功能紊乱、导尿管、鼻胃管、活动受限等，均会降低患者围术期器官功能和舒适度，影响术后康复、延长住院时间。尽管麻醉、手术和护理技术得到快速发展，但单纯西医理论和技术不能完全解决这些围术期难题，主要有以下几点问题：

1. 麻醉药物及抗生素

多数吸入麻醉药、部分静脉麻醉药（硫喷妥钠、氯胺酮等）以及阿片类镇痛药物除常见的副作用外，均可直接影响免疫活性细胞的作用，抑制机体免疫功能，促进恶性肿瘤的生长和转移[1,2]。阿片类药物显著增加患者术后恶心呕吐（PONV）及尿潴留的发生[3]，术前预防性应用抗生素，虽可降低术后感染发生率，但广谱抗生素使用会影响肠道菌群的数量和菌种，破坏了其对人体肠道形成的防御屏障, 导致菌群失调造成肠道功能紊乱，影响术后康复。

2. 腔镜手术

腔镜手术是目前广泛应用于临床的可视化技术，腔镜手术中，可为术者提供相对宽阔的视野和易于操作的手术环境，能够直接观察患者体内器官情况，同时进行检查和治疗，具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。然而与传统开腹、开胸手术相比，腔镜术后不良反应发生率并未降低，主要与CO2气腹或气胸对患者所产生的各种病理生理学改变和麻醉药物代谢不全有关[4,5]。穴位刺激可显著改善腔镜手术引起的生理功能变化，减少术中应激反应且对术后疼痛、PONV等不良反应有一定的防治作用[6,7,8]，促进患者术后康复。因此，穴位刺激在腔镜手术围术期应用具有重要意义。

3. 疼痛

疼痛是机体受到手术伤害刺激后产生的生理、心理和行为上的一系列反应。围术期使用阿片类药物易引起PONV、呼吸抑制、尿储留、便秘等不良反应。而镇痛不完善、治疗不及时，急性疼痛可转变成慢性痛，严重影响患者的生活质量。穴位刺激具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的治疗作用，且现代医学逐步明确了其作用机制[9]。围术期倡导多模式治疗方案，与中国传统中医理念和穴位刺激技术相结合，可取长补短，进一步完善围术期管理效果，加速术后康复。

穴位刺激在围术期的应用

穴位刺激是传统中医理论的重要组成部分，穴位包含经穴、奇穴、阿是穴等。目前穴位刺激可通过耳穴压豆、针刺、电针、经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS）和经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS）等方法，产生得气感应，通过神经、内分泌、免疫等系统的调控作用，对多个器官和系统产生保护作用[10,11,12]，具有安全、不良反应少等特点。电针治疗的最适宜强度为介于“感觉阈”和“痛阈”之间的电流强度，能使清醒患者对针刺产生局部或较大范围的酸、麻、胀、重等感觉（得气），局部肌肉有节律的收缩[13]。穴位刺激时间是提高治疗效果的重要因素之一，研究显示：其频率、波形、强度、刺激时间的设定及不同穴位的配伍对镇痛效果均可产生较大的影响，目前证实电针刺激30min，2/100Hz疏密波刺激可达到有效镇痛[9,14]。

随着穴位刺激相关技术（acupuncture related technologies，ART）的发展及应用，该技术已成为围术期患者多模式治疗、加速术后康复的一种新治疗手段。围术期穴位刺激不仅产生镇痛、镇静、抗焦虑等作用[10,15]，还可在一定程度上减少术后患者PONV[9,6]，提高机体的免疫力，具有保护脑、心、肝、肾等重要器官的作用[16,17,18]。2003年世界卫生组织(WHO)已经推荐将镇痛和PONV列为针刺的适应证[10]。根据围术期穴位刺激应用的不同时机，可将其功能分为术前、术中与术后三个阶段。

（一）术前作用1、镇静、抗焦虑

术前焦虑会增加手术应激及麻醉处理的风险和难度，可导致术后持续焦虑，增加术后疼痛的敏感性并抑制免疫功能，延长术后恢复时间。手术刺激作用于交感神经系统，促进肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，从而导致患者血压升高，呼吸心率加快，甚至产生紧张、焦虑等情绪紊乱。单纯使用镇静药物，虽可在一定程度上缓解患者的焦虑、恐惧，但该类药物也会引起头晕、恶心等不良反应。穴位刺激作为一种非药物性的治疗手段，在减轻患者的应激反应中具有良好的效果。研究发现，术前穴位刺激可优化患者的生理和心理状态，减轻患者术前焦虑、紧张的情绪，同时也可增加内源性阿片肽的释放，提高痛阈值[15,19]。因此，术前穴位刺激可在一定程度上可优化术前准备。

穴位选择参考如下：

（1）耳穴：中医认为耳穴是人体内脏器官、四肢及躯干在体表的反应点，刺激耳穴可促进经络气血运行、调整脏腑的功能，使人体功能趋于平衡。术前参照耳穴模型选用耳穴压豆法实施穴位刺激(以耳穴有压痛感为宜)，操作简单、可行且患者易于接受，术前可常规使用。神门位于耳窝三角顶点，是精、气、神出入之门户、具有扶正祛邪、宁心安神、解痉止痛的功效。术前刺激该穴位30 min，可以较好的缓解患者术前焦虑状态[11]。

（2）印堂穴：归属于经外奇穴，具有清热止痛，安神定惊的功效。术前使用针刺印堂穴辨证得气后，留针20min，不仅显著降低患者的术前焦虑状态，还能降低术中脑电双频指数（BIS）值，增强术中镇痛效果[20]。研究证实，针刺印堂穴可降低等待神经外科手术的患者术前焦虑水平[21]。

（3）其它穴位，如针刺刺激四神聪、足三里、合谷、百会等在术前抗焦虑中均具有良好的效果[22]。

（二）术中作用1、术中镇痛

穴位刺激辅助麻醉已应用于多种手术如颅脑手术、心脏手术、胸腹部手术、四肢关节手术、肛肠手术、甲状腺手术等，可减少阿片类药物的需要量，降低阿片类药物所引起的呼吸抑制、PONV、便秘及尿潴留等副作用的发生，具有其独特的优势。研究发现[23]：在鼻窦切开术麻醉前30min进行经皮穴位电刺激合谷、内关、足三里（6-9 mA，2/10 Hz疏密波），可使术中瑞芬太尼的用量减少39%，且缩短患者拔管时间，加快患者的苏醒。选用内关、合谷、列缺、曲池穴，通过TEAS辅助胸腔镜肺叶切除术，能够明显减少丙泊酚-芬太尼静脉麻醉药物用量，加强镇痛作用[6]。在研究颅骨切开术麻醉中应用针刺的效果所做的一项荟萃分析发现，术中联合应用针刺能明显减少挥发性麻醉药物的用量[24]。

针刺镇痛的取穴原则以局部取穴、远端取穴和经验取穴为主。穴位选择参考如下：

（1）局部取穴多以病变为中心，在其周围进行取穴，可选取经穴、经外奇穴和阿是穴等，以达到镇痛的效果；例如：攒竹、鱼腰、风池等穴位皆为头部局部穴位，可疏通头部经络而达到止痛作用。在颅脑手术中，临床上多选取电针穴位刺激，频率为2/100Hz疏密交替，电流8~12mA，强度以患者能够忍受为宜[25,26]。

（2）远端取穴多采用循经选穴的方法，即在穴位刺激前选择与患病局部相同经脉上的穴位或远离患病部位的穴位；例如：阳陵泉为足少阳胆经穴，在肝胆手术中具有较好的疏肝利胆和镇痛效果[25]。

（3）经验取穴多选择合谷、足三里、内关、人中、三阴交等与疼痛性疾病相关的穴位刺激[9]，达到镇痛的效果。

（4）胸腹部手术镇痛多选取内关和三阴交穴，作用机制可能与血中5-羟色胺浓度增加相关[27]，其中胆囊手术镇痛多选取内关穴、合谷穴及曲池穴，妇科手术穴位多选取双侧足三里穴及三阴交穴。于全身麻醉前30min进行电针刺激，多用疏密波连续刺激（50/200Hz），强度以患者能忍受为宜[9,28]。

（5）由于耳穴与全身的器官和经络密切相关，因此，刺激耳穴不仅可减少术前焦虑，也可达到较好的镇痛效果[11,22]。

2.器官功能保护

围术期穴位刺激在一定程度上可减轻器官的氧化应激及缺血/再灌注损伤，降低炎症因子的产生，调节机体的免疫功能，达到心、脑等重要器官功能保护的作用[18,29,30,31]。由于器官功能的不同，穴位选择的方法也不尽相同。穴位选择参考如下：

（1）心脏手术：内关穴是与心脏手术相关的主要穴位，术前12d电针刺激内关穴（1mA，2/15Hz），可显著降低心脏缺血再灌注组织细胞凋亡、促进caspase 3的裂解，显著降低心肌缺血再灌注时的细胞凋亡[32]。研究发现[18]，术前30 min电针刺激郄门、内关穴预处理能减少经皮冠状动脉介入治疗后的心肌损伤，电针组血清cTnI的含量明显降低，心脏功能指标明显好转。

（2）肺脏手术：多选取刺激合谷、足三里和肺俞穴等，研究发现[36]：麻醉诱导前取“内关”、“足三里”穴,波型选用疏密波（2/50Hz）,刺激强度为患者能耐受的最大量，持续刺激20min后行麻醉诱导，可降低术中单肺通气时的炎症反应，产生肺保护作用。另外，在胸腔镜肺叶切除术中，以2/100Hz的疏密波经皮电刺激患病侧内关、合谷、列缺、曲池，可显著减少术中阿片药物用量，减缓术中单肺通气过程中PaO2的降低，增强术后镇痛效果，较快麻醉恢复[6]。

（3）脑部手术：研究发现[31]电针风池、风府两组穴位辅助静脉全身麻醉用于颅脑肿瘤切除术，电针能够明显降低术后血清中S100β和NSE水平起到脑保护的作用。采用穴位刺激内关、足三里、人中的方法可减轻凋亡因子、炎症因子的产生，同时增强机体的免疫功能[33,34]。

（4）肾脏手术：经皮穴位电刺激合谷、足三里、三阴交、曲池穴进行（刺激强度3～5mA，频率2/100Hz疏密波）联合全麻，可有效的改善术中肾脏血液的血液动力学变化，减轻肾脏的缺血再灌注损伤，加速肾脏功能的恢复[35]。

3. 术中血流动力学调控

手术、麻醉均可引起术中患者应激反应及血流动力学的变化，如高/低血压、心律失常等，常规处理措施多依赖于血管活性药物或改变麻醉深度。按照中医辨证论治的理念，采用穴位刺激可通经活络、调理气机，对手术麻醉引起的血流动力学变化进行双向调节，不仅能减轻手术及麻醉应激，使术中麻醉管理更加平稳，还能避免药物副作用，利于患者术后恢复。研究发现[36]，选用合谷、内关穴，采用TEAS辅助静脉全身麻醉的方法进行内镜下双侧甲状腺次全切术，TEAS组术中心率、平均动脉压较为稳定，应激反应被抑制，丙泊酚的用量也相应减少。针灸可选择以下穴位[37]，刺激时间为1～3min[13]。

（1）高血压：穴位可选用百会、风池、曲池、合谷、太冲、三阴交等穴位刺激。有研究表明[38]选取鱼腰、太阳、合谷、颧髎及风池穴进行TEAS，在开颅手术中电针组手术期间的心率和动脉压均较对照组平稳，其术中应激指标皮质醇（COR）、肾上腺素（E）及血糖（Glu）的含量都明显降低。

（2）心律失常：穴位可选取内关、神门、郄门、心俞等穴位刺激。

（三）术后作用

1. 预防恶心呕吐

PONV是手术麻醉后最常见的不良反应之一，在高危人群中其发生率可高达80%[39]。患者因素、麻醉及手术因素等均可影响5-HT、乙酰胆碱等神经递质的释放，从而刺激外周感受器和呕吐中枢，兴奋迷走神经而引起恶心呕吐。因PONV的影响因素较多，单纯使用药物预防和治疗难以取得良好的临床效果。穴位刺激因其疗效确定，副作用较少，在临床应用上受到越来越多的关注和认可[40]。：穴位刺激防治PONV的可能机制为：①增加体内β-内啡肽的释放；②通过激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能神经纤维改变5-HT3的传递来防治PONV[41]；③抑制迷走神经和胃酸的分泌，减轻胃肠道黏膜损伤[42]，避免胃气体返流，促进胃肠蠕动，改善胃肠功能状态。穴位可选用内关、足三里、中脘等穴位[37]。

内关穴是目前普遍公认的用于治疗PONV的标准穴位，它属于手厥阴心包经穴，又是八脉交会穴之一，具有宽胸和胃，镇静安神之功效。由于内关穴位置易于暴露，取穴方便，被广泛的应用于腹腔镜、开颅等各种手术中。针刺内关穴不仅能够激活机体的免疫系统，还可直接作用于延髓化学呕吐中枢，减少恶心呕吐的发生。研究表明：妇科手术中内关穴与双侧合谷、足三里和三阴交等穴位组合，给予疏密波经皮穴位电刺激30min（刺激强度6-9mA，频率2/10 Hz，），可显著降低术后24h内PONV的发生率[43]。还有研究[44]比较了应用TEAS复合右美托咪定、托烷司琼复合右美托咪定和单独使用右美托咪定在妇科腹腔镜手术后恶心呕吐的发生率，结果表明联合应用TEAS组术后24 h的恶心呕吐发生率均明显低于单独使用右美托咪定组。另外，耳穴贴压刺激法在妇科腹腔镜手术、腹腔镜胆囊切除术中也具有较好的止吐作用[7,45]。

2.调节胃肠功能

胃肠功能紊乱与手术创伤、失血、麻醉方法关系密切，是术后常见的并发症，表现为腹部疼痛、饱胀、反酸、嗳气等。穴位刺激对胃肠功能的调节与胃肠道神经系统、内分泌系统作用机制紧密相关。通过刺激不同穴位可兴奋胃肠道神经系统，改善自主神经递质的释放，激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维，调节5-HT和血管紧张素的分泌，促进胃肠道动力的恢复和黏膜组织的修复[46]。穴位可选择足三里、中脘，内关等[41]，根据不同体征进行不同穴位配伍：

（1）足三里配上巨虚：足三里和上巨虚穴均属于足阳明胃经，具有和脾健胃的功效，是治疗胃肠道疾病的主要穴位。研究证实[47]：针刺双侧足三里和上巨虚，得气之后留针30min，可有效改善术后胃肠功能紊乱。

（2）足三里配中脘穴：取疏密波（4/20 Hz），强度以肌肉或针柄微颤动为度，每次电针刺激20min，连续4天进行电针刺激足三里穴与中脘穴，可增加胃黏膜中表皮生长因子和一氧化氮的含量，降低胃泌素分泌，促进损伤胃黏膜的修复[48]。

（3）双侧足三里与上巨虚、下巨虚、内关、太冲配伍：对于腹部手术术后胃肠功能紊乱的患者，采用频率2Hz，强度以患者能够耐受为度，进行电针刺激双侧足三里、上巨虚、下巨虚、内关、太冲，可显著缩短患者术后肠鸣音恢复的时间、首次排气/排便时间，加快胃肠道功能恢复[49,50]。

（4）足三里与三阴交、合谷、曲池等穴位配伍：对于胃癌术后肠梗阻的患者，针刺足三里、三阴交、合谷、曲池等穴位，可促进小肠的蠕动，缩短肠梗阻的时间，加速胃癌术后患者的康复[51]。

（5）内关穴、天枢穴、三阴交穴也是治疗胃肠道功能紊乱的常用穴位。

3. 治疗术后尿潴留

尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能正常排出的症状。如术后8h患者不能排尿而膀胱尿量达到600ml，或者患者不能自行有效排空膀胱，或残余尿量＞100ml即可诊断为术后尿潴留。导致术后尿潴留的原因有：①精神因素：包括疼痛刺激、心理因素及排尿方式的改变；②神经性因素：麻醉和手术引起；③药物性因素：术前使用小剂量的阿托品，术后镇痛泵的使用；④机械性因素：便秘或尿道梗阻；⑤其它因素：术前未排空膀胱，或术中术后补液过多以及术后长期留置导尿管等。尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久性的逼尿肌损伤，不利于患者术后快速康复。中医学中癃闭是以小便量少，排尿困难，甚至小便闭塞不通为主症的一种病症。根据虚实进行辨证论治。采用针灸穴位刺激对膀胱功能失调具有双重调节作用。研究发现根治性子宫切除术后第15天针刺三阴交、足三里、水道及神阙穴，患者膀胱功能明显恢复，残余尿量明显减少[52]。针灸穴位可选择中极、膀胱俞、阴陵泉、三阴交等穴位，配合取穴效果更好[37]。

4.减轻术后疼痛

穴位刺激作为术后镇痛的一种辅助治疗方法，越来越受到临床医师的认可，不仅减少了围术期各类镇痛药物的使用，也为药物过敏、药物耐受的患者提供了一种良好的选择，成为目前术后多模式镇痛的重要措施。研究表明，在麻醉诱导前30min，选取合谷、外关、足三里等多个穴位配伍，行经皮穴位电刺激（疏密波2/100Hz，以病人最大耐受度为宜），可显著降低患者术后第1d疼痛程度，减少阿片类镇痛药物用量，增加患者术后舒适感，预后改善[53]。还有研究发现[54]在结肠镜检查术后利用TEAS刺激30 min，患者腹部的疼痛及最大的疼痛评分都明显降低。在腹腔镜手术[55]单纯术前给予TEAS，与持续给予的术后疼痛强度比较发现，持续电刺激比单纯术前电刺激，更能减轻术后疼痛。由于患者对于疼痛的耐受程度不同，因此针刺镇痛的时机、方法以及穴位的选择仍需进一步的研究。穴位刺激的时机以术中和术后为主，穴位选择及刺激强度与术中镇痛相同。由于患者耐痛阈不同，因此时机、方法及穴位选择仍需要进一步研究。

5.预防术后认知功能障碍

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是指麻醉手术后患者持续存在的记忆力、抽象思维、定向力障碍，同时伴有社会活动能力的减退等，诱发因素包括年龄、性别、基础疾病、手术类型及麻醉方式等。其发生机制可能有：

①中枢胆碱能系统功能异常：麻醉状态下，脑血流及代谢的异常和改变激动或阻断了中枢毒蕈碱样胆碱受体、γ-氨基丁酸A受体等；

②tau-蛋白的改变：麻醉和手术导致tau蛋白过度磷酸化；

③糖皮质激素水平的变化：手术和麻醉使得大量去甲肾上腺素释放可损害认知功能和意识水平；

④炎症反应：C-反应蛋白及IL-6、8，α-肿瘤坏死因子等与术后POCD发生关系密切。目前临床上尚缺乏改善术后POCD的明确治疗方法和药物。穴位刺激因其疗效确定，副作用较少，在临床上的应用越来越广泛56,57]，其通过刺激不同穴位可抑制神经元凋亡，减轻氧化应激和炎症反应，下调海马区促炎因子水平来改善术后POCD。刺激穴位可选择百会、大椎、足三里等，配合取穴效果更好。

围术期穴位刺激的挑战

尽管围术期穴位刺激在一定程度上可促进患者术后康复，但由于穴位刺激治疗技术日新月异，穴位刺激强度及时间国际上尚无统一临床标准，对穴位配伍选择标准仍缺乏科学规范，尤其是不同手术的最佳刺激穴位、刺激参数和刺激时间，这些问题一定程度上限制了中医穴位刺激技术在围术期的应用及普及，也是临床医师面临的挑战。穴位刺激技术是祖国传统医学的一大瑰宝，蕴含了数千年中华民族的智慧，新技术新仪器的发展为穴位刺激提供了更加便利的选择。为了更好的传承祖国医学，使其在围术期中得到更好的应用，制定围术期穴位刺激应用的专家共识，对指导中西医结合麻醉的发展，具有重要的临床意义。

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来源：中华麻醉在线

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