中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（2021版）

中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（2021版）公牛 凯尔特人 作者：米勒之声 中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心，中华医学会精神病学分会，国家睡眠研究中心，国家老年麻醉联盟

公牛 凯尔特人

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作者：米勒之声

中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组，国家老年疾病临床医学研究中心，中华医学会精神病学分会，国家睡眠研究中心，国家老年麻醉联盟（NAGA）

高和 李民 穆东亮 梅伟 倪东妹 欧阳文 孙新宇 王朝东 王东信（共同负责人） 王天龙（共同负责人） 王雪花 肖玮 严敏 左明章 黄宇光 熊利泽 邓小明

概述

一、本专家共识的背景

中国人口老龄化进程正在加速。老年患者术后并发症的发生率和死亡率较高，其中脑部并发症发生率高，明显影响老年患者术后转归及远期生活质量、增加家庭与社会资源的消耗。因此，对老年患者实施围术期脑保护，推广围术期脑健康策略势在必行。

老年患者围术期脑健康涉及多学科的共同参与，通过发挥多学科专业优势、共同制定相应的临床管理路径，达到维护老年患者围术期脑健康、改善远期生活质量的目标。老年患者围术期脑健康管理是从麻醉学向围术期医学、从老年麻醉学向围术期老年医学转变的努力方向。

二、老年患者围术期脑健康定义与范畴

脑健康是指脑的结构和功能处于完好状态，并对内外环境变化具有良好的适应和调节能力。老年患者围术期脑健康是指通过多学科医师合作，对老年患者实施术前脑功能状态及脑部疾病的筛查、诊断与优化，术中脑功能状态监测、预警与路径管理，术后脑功能状态与并发症的监测与早期干预，最大限度地减少围术期因素对脑功能的损害，确保老年患者在经历围术期应激后，脑健康状态保持或优于术前水平，满足老年患者回归家庭与社会的需求。

老年患者围术期脑健康的关注范畴，既包括术前伴存的脑部器质性疾病，也包括术前伴存的常见睡眠障碍和精神心理疾病，还包括老年患者在遭受麻醉及外科应激后所出现的新发脑部并发症。通过术前评估与干预，术中制定麻醉管理技术方案、实施脑功能动态监测、采取预防策略，术后早期识别、监测与干预脑部并发症与精神睡眠障碍，达到维护老年患者围术期脑健康的最终目的。

缺血性脑血管疾病

一、合并缺血性脑血管疾病患者的术前评估

（一）常见疾病及发病情况

在中国，脑血管病是第一位的致残原因和第三位的致死原因。根据中华医学会神经病学分会《中国脑血管疾病分类2015》，脑血管病分为缺血性脑血管病、出血性脑血管病等13类。围术期脑卒中以缺血性脑卒中最常见。

（二）伴发缺血性脑血管疾病患者的术前评估

对于术前6个月内伴发有症状脑血管病的老年患者，可以按照如下流程进行脑血管疾病筛查并给予相应的治疗（图1）。有症状的颈动脉病变患者建议在12周内进行血流重建；在行择期非心脏手术之前，对于颈动脉狭窄大于50%以上的患者，建议在症状出现后12周之内进行血流重建；对于无神经症状和体征的患者不建议行颈动脉影像学检查。

对于术前需要血流重建但不具备颈动脉血流重建条件的医院，术前需要向家属及主管医生充分沟通围术期急性脑卒中的风险，术前启动二级预防药物如抗血小板药、抗凝药、抗高血压药、他汀类药物治疗，制定围术期抗血小板和/或抗凝药物管理计划，综合考虑血栓风险和手术出血风险；并在围术期加强循环及脑功能监测，维持脑灌注稳定。

图1. 脑动脉疾病管理流程。BMT：最佳药物治疗

（三）围术期急性脑卒中风险的术前评估

1.围术期脑卒中的危险因素

术前危险因素包括：

（1）无法干预的患者自身因素，如高龄（﹥70岁）、性别（女性）；

（2）可干预因素（即术前合并症），包括脑卒中或TIA病史、颈动脉狭窄、高血压、糖尿病、肾功能不全、吸烟、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、心脏病、左心室收缩功能障碍（射血分数﹤40%）、升主动脉粥样硬化（行心脏手术的患者）、术前抗血栓药物突然中断，以及高胆固醇血症和高脂血症等。

术中危险因素包括：

（1）手术因素，如手术类型、时间手术等；

（2）麻醉因素：麻醉方式、术中心律失常（如房颤）、高血糖(>10mmol/L)、低血压和高血压等。术后危险因素包括：心力衰竭、低射血分数、心肌梗死、心律失常（房颤）、脱水、失血和高血糖（>10mmol/L）。

2.术前评估量表

（1）缺血性脑卒中一级预防风险评估量表

心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险可采用CHADS2量表进行一级预防风险评估；而缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(TIA)可采用Essen量表进行二级预防风险评估。

表1 CHADS2量表

危险因素

分数

既往充血性心力衰竭史

1

高血压病史

1

≥75岁

1

糖尿病

1

短暂性脑缺血发作／卒中病史

2

总分

6

表2 Essen评估量表

危险因素

分值

年龄65-75岁

1

>75岁

2

高血压

1

糖尿病

1

既往心肌梗死

1

其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动)

1

周围动脉疾病

1

吸烟

1

既往短暂性脑缺血发作或缺血性卒中

1

总分

9

（四）术前合并脑血管疾病及陈旧性脑卒中老年患者的优化治疗

1.危险因素控制

（1）高血压治疗：合并高血压的缺血性脑卒中和TIA患者，建议行抗高血压治疗，一般目标为≤140/90 mm Hg，理想为≤130/80 mm Hg；根据病因不同降压目标可做相应调整。

（2）血糖控制：老年糖尿病患者术前控制糖化血红蛋白（HbA1c）建议控制在<7％。

2.抗血小板聚集治疗

抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防的重要措施。围术期停用抗血小板药物会增加再发脑梗死风险，但继续使用可能增加手术出血风险。对于术前长期服用抗血小板药物的患者，应根据手术部位、创伤大小、围术期出血/血栓风险决定术前是否停用、停用种类、停用时间及替代方案，确保患者围术期出血/血栓风险最小化。

对于使用双联抗血小板药物的患者，如果是择期手术则建议推迟手术至双联抗血小板药物的疗程结束。如果手术必须进行并且手术出血风险高，则停用氯吡格雷5~7天，继续使用阿司匹林。对于限期手术，无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征，建议裸金属支架的双抗治疗至4周，药物洗脱支架（新一代）至3个月。

3.口服抗凝药治疗

术前口服华法令抗凝治疗患者，如果创伤大、出血风险高，建议术前停止华法令5~7天，并采用低分子肝素进行替代治疗。术前口服短效抗凝药物患者，无需进行桥接治疗，术前根据肾功能和手术出血风险可在24~96小时范围内停药。对于出血风险较小患者，术前无需停用华法令。对于口服新型抗凝药物半衰期较短如达比加群、利伐沙班的患者，根据术前肾功能和手术出血风险的大小可在术前24~96小时范围内停药，

4. β受体阻滞剂的使用

对于术前长期服用β受体阻滞药物患者，术前可口服至术日晨；围术期是否给予β受体阻滞药物应在预防心血管事件和急性脑卒中风险间进行权衡。

5.他汀类药物使用

术前长期服用他汀类药物患者，围术期可继续服用。

（五）基于围术期脑卒中风险及术后转归的手术时机选择

近期脑卒中或TIA患者，择期手术建议推迟至1~3个月以后；急诊或限期手术患者应充分权衡风险与获益，围术期应实施连续动脉压监测及目标导向液体管理联合预防性缩血管药物治疗，维持患者血压在基线水平至基线以上20%。条件具备时可联合麻醉镇静深度和无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。

二、合并脑血管疾病老年患者的术中管理

（一）基于围术期脑卒中风险分级的术中监测

基于围术期脑卒中风险分级的术中监测，对于高危手术和高危患者，建议实施连续动脉压监测或连续无创动脉血压监测；根据手术时间、创伤程度以及失血量、心功能状态等，决定是否实施功能性血流动力学监测或经食道超声心动监测，以指导下的目标导向液体管理；有条件时推荐行TCD、rSO2等无创脑监测技术，改善脑氧供需平衡。

（二）术中预防急性脑卒中的麻醉管理策略

1. 麻醉方式和麻醉药物的选择

麻醉方法的选择主要取决于手术方式和手术部位。在能够满足在外科需求的条件下，推荐优先选用区域麻醉，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。在保障脑灌注的基础上，麻醉药物本身不会影响围术期脑卒中风险。

2. 术中β受体阻滞剂的使用

非心脏手术患者术中使用美托洛尔增加围手术期脑卒中风险。术中需要时建议使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂。

3. 围术期血压管理

术中低血压与术后脑卒中明显相关，且脑卒中风险随低血压持续时间延长而增加。因此术中血压管理是预防围术期脑卒中的重点。脆弱脑功能患者维持术中血压在基础值至基础值以上20%水平。目标导向液体治疗联合缩血管药物的使用有助于维持血压于理想水平。沙滩椅位等头高位的手术建议术中行连续动脉压监测，并将换能器零点置于外耳道水平。

4. 术中出血和输血治疗

术中出血和贫血伴随术后脑卒中风险增加，尤其是心脏手术患者。服用β受体阻滞剂的非心脏、非神经外科手术患者，维持血红蛋白9.0g /dL以上。对患有心血管疾病的患者，应将血红蛋白维持在7.0g/dL以上。

5. 术中通气策略

目前，尚无研究证实改变通气策略可以降低术后脑卒中的风险。但有脑卒中危险因素的患者应该避免低碳酸血症。

6. 术中血糖管理

对于术中血糖控制的最佳水平目前尚无明确证据。术中应监测血糖水平，避免高血糖或低血糖，高危患者建议将血糖控制于7.8~10.0mmol/L之间。

三、合并脑血管疾病老年患者的术后管理

（一）术后急性脑卒中的预防

1.抗凝/抗血小板治疗的时机

对于房颤患者或合并心脑血管疾病患者，围术期使用抗凝药物或抗血小板药物可减少脑卒中风险。对于因手术需要中断抗凝治疗的患者，术后应在充分止血的情况下，结合手术相关出血并发症的风险决定重启抗凝治疗的时机。多数患者术后24h内可以重启维生素K拮抗剂治疗，高血栓风险的患者需要进行抗凝桥接治疗。椎管内麻醉的患者，术后24h重新启动新型口服抗凝剂治疗。术后24h内尽快重启抗血小板药物治疗。

2.术后循环管理

高危患者术后血压维持在基础值的±20%。积极纠正低血容量、贫血和影响血流动力学的心律失常。

（二）术后新发急性脑卒中的早期识别、诊断与治疗

围术期脑卒中的早期识别和干预是改善预后、预防二次损伤的重要措施。术后新发急性脑卒中的诊断和治疗应遵循相应的临床实践指南，早期启动卒中单元可提高患者生存质量、减少病死率。卒中单元是指由神经内科、急诊科、介入科、康复科、神经外科等多学科专业人员组成的医疗综合体，通过科学有效的流程为脑卒中患者提供快速规范的诊疗。

1. 术后新发急性脑卒中的识别、评估及诊断

手术后麻醉药物的残留作用和病生理改变常常会掩盖脑卒中的症状，造成脑卒中识别、诊断及治疗的延误。推荐使用NIHSS等评估量表早期识别、评估术后急性脑卒中，疑似病例即时行脑CT或MRI检查以明确诊断。

2. 术后新发急性脑卒中的治疗

急性缺血性卒中首选静脉溶栓治疗；溶栓失败或禁忌者可行血管内介入治疗和外科治疗。使用抗血小板药物降低脑卒中和其他心血管事件复发的风险。急性脑卒中患者应行呼吸支持以保持血氧饱和度＞94%，控制血糖在7.8~10 mmol/L。

帕金森病

一、帕金森病的症状与治疗

帕金森病是一种常见的退行性疾病，主要病理表现为多巴胺神经元丢失和路易小体形成，导致纹状体多巴胺降低。临床表现分为运动症状和非运动症状。运动症状包括运动迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势平衡障碍。非运动症状包括嗅觉减退、快速动眼期睡眠行为异常、便秘、抑郁等。帕金森病的治疗主要是药物治疗，其中左旋多巴最为重要，其他还包括多巴胺受体激动剂、金刚烷胺、单胺氧化酶B抑制剂（MAO⁃B）、儿茶酚⁃O⁃甲基转移酶（COMT）抑制剂及抗胆碱能药等。合并帕金森病会增加外科手术的风险，并影响围术期并发症发生率和死亡率。

二、帕金森病患者围术期管理

（一） 术前准备

1.帕金森病程度评估：采用统一帕金森氏病评分量表（UPDRS），包括6个分量表，分别用于精神行为和情绪、日常生活能力、运动功能、治疗并发症、疾病发展程度和日常活动能力。分值越高，帕金森病症状越重。术前和术后评估主要评价第三部分（UPDRS Ⅲ）。

Webster评分量表将帕金森病的常见症状分为10项，包括上肢功能运动障碍、面部表情、起坐障碍、言语、步态、上肢伴随动作、震颤、生活自理能力、肌强直和姿势。评分在0~72分之间，评分越高病情越重。

2.呼吸系统评估：帕金森病患者常伴有阻塞性通气功能障碍、吞咽困难、咳嗽反射减弱，围术期易发生分泌物清除障碍和误吸，进而引发吸入性肺炎。因此术前需进行相关检查，包括胸部X线或CT检查、肺功能检查及动脉血气分析。

3.心血管系统评估：帕金森病患者常并发直立性低血压和心律失常。其中体位性低血压与自主神经功能障碍有关，药物治疗中所使用的多巴胺能类药物及三环类抗抑郁药可加重体位性低血压。常用的部分药物会导致QT间期延长，包括多潘立酮、喹硫平、选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁药等。QT间期延长伴随心血管性死亡及卒中风险增加。术前需了解体位性低血压发生情况，完善心电图、超声心动图等心脏检查。

4.术前药物调整：患者住院期间需严格按照患者平时规律服药，不可随意调整用药。突然减少或停止抗帕金森药物（如左旋多巴、多巴胺受体激动剂、金刚烷胺等），特别是左旋多巴，会出现帕金森高热综合征，表现为意识状态改变、强直、震颤、高热、自主神经功能障碍等，常并发急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等，有较高的致残率和致死率。由于左旋多巴半衰期仅为1~2 h，为减少停药后不良反应，此类患者尽可能安排在手术通知单的前列。

司来吉兰、雷沙吉兰等单胺氧化酶B抑制剂可选择性不可逆地抑制多巴胺代谢酶，增加突触间隙多巴胺浓度，同时使用增加5⁃羟色胺活性的药物可出现5⁃羟色胺综合征，表现为精神行为改变（如烦躁、焦虑）、肌肉强直、反射亢进、自主神经功能极度活跃（如血压升高、出汗、心动过速等），建议术前暂停1~ 2周。这类患者禁忌使用增加5⁃羟色胺活性的药物，如部分阿片类药物（哌替啶、曲马多）。此外，西酞普兰、氟西汀等选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂及环丙沙星、利奈唑胺、氟康唑等抗生素也可诱发5⁃羟色胺综合征，在这类患者中也应慎用。

（二）术中用药及管理

1.麻醉方式的选择：建议优先选择区域麻醉，必要时可术中临时给予口服抗帕金森药物。对存在严重运动障碍的患者，全身麻醉可能更为合适。

2.麻醉药物选择：推荐使用异氟烷、七氟烷、安氟烷较氟烷等较安全的用药，慎用丙泊酚和氟烷。

3.抗帕金森药物治疗：术中因停服药物或手术时间长出现症状加重的患者，可按照原服药时间和剂量通过鼻胃管给予抗帕金森药物。对于因腹部手术导致肠道吸收功能障碍患者，推荐用罗替戈汀透皮贴片来暂时替代患者平时服用的多巴胺能类药物。

【推荐意见】帕金森病患者术前应进行基本病情评估，同时应评估呼吸及心血管系统功能。围术期需严格按照平时规律服药，不可随意调整用药习惯；使用单胺氧化酶B（MAO⁃B）抑制剂的患者，禁忌使用哌替丁和曲马多等阿片类药物和选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂。

（三）术后用药及管理

1.术后镇痛：芬太尼可导致严重的运动迟缓，且抗帕金森药物治疗无效，吗啡可能会增加或减少左旋多巴导致的运动障碍，故均不建议使用。非甾体抗炎药（NSAIDs）对帕金森病患者相对安全，建议在可耐受的情况下，使用非甾体抗炎药替代阿片类药物作为帕金森病患者术后镇痛的选择。

2.术后并发症防治：

（1）吸入性肺炎：帕金森病患者因吞咽困难易导致术后吸入性肺炎，应尽快恢复抗帕金森药物（除单胺氧化酶B抑制剂外）治疗，坚持个人服药时间表，不可随意调整患者的用药习惯。

（2）尿潴留、尿路感染：尽早完善常规尿路检查以了解尿潴留情况，条件允许的情况下尽早拔除尿管，若高度怀疑尿路感染需尽早抗感染治疗。

3.血压波动、体位性低血压：建议适当加大饮水量，注意血压监测，术前1~2周停用单胺氧化酶B抑制剂。

4.肢深静脉血栓：帕金森病患者术后需尽早开始下肢深静脉血栓的预防与监测。

5.术后恶心呕吐：多巴胺拮抗剂（如氟哌啶醇、胃复安）加重帕金森症状，而多潘立酮有严重的心血管不良反应 及心源性猝死的风险。建议使用5⁃羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼）控制帕金森患者的呕吐反应。

【推荐意见】术后在可耐受情况下，建议使用非甾体抗炎药替代阿片类药物作为帕金森病患者术后镇痛选择。应尽快恢复除单胺氧化酶B抑制剂外的抗帕金森药物治疗。建议使用5⁃羟色胺受体拮抗剂（如昂丹司琼）替代多巴胺拮抗剂（如氟哌啶醇、胃复安）控制术后恶心呕吐反应。

三、帕金森病患者精神症状的处理

精神症状见于帕金森病晚期及其他帕金森综合征患者，表现为焦虑、幻觉、偏执狂、妄想和谵妄。毒物及代谢异常科导致帕金森病症状急剧恶化与精神改变。出现急性精神障碍时首先应调查感染和代谢紊乱。如果发现潜在病因，需在对抗帕金森药物做出任何调整之前，首先对病因进行治疗。

对于出现幻觉和妄想的患者，需避免服用大多数抗精神病药物（如氟哌啶醇、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等）。仅可选择氯氮平、喹硫平。苯二氮卓类药物有一定作用，但建议低剂量谨慎使用。

抑郁是帕金森病最常见的非运动症状，常早于运动症状出现，并影响患者生活质量。对于抑郁和（或）焦虑的治疗，可给予选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂；也可应用多巴胺受体激动剂尤其是普拉克索。

【推荐意见】帕金森病患者术后出现幻觉、妄想等精神症状可选氯氮平、喹硫平治疗，出现抑郁或焦虑症状可给予选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂或多巴胺受体激动剂（普拉克索）。

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阿尔茨海默病

一、阿尔茨海默病的症状与治疗

阿尔茨海默病（AD）是痴呆的首要病因。据中国认知与老化研究（COAST研究），报道，截止到2009年中国有920万痴呆患者，其中62.5%由AD导致。痴呆指既往智能正常、之后出现获得性认知功能下降（记忆、执行、语言或视空间能力损害）或精神行为异常，且无法用谵妄或其他精神疾病来解释。认知功能或精神行为损害可通过病史采集或神经心理评估客观证实，且具备以下5项中的2项：

• （1）记忆及学习能力受损；
• （2）推理、判断及处理复杂任务等执行功能受损；
• （3）视空间能力受损；
• （4）语言功能受损；
• （5）人格、行为或举止改变。

AD诊断包括3个方面：

• （1）首先符合痴呆标准；
• （2）痴呆的发生和发展符合AD的特征：隐匿起病、缓慢进行性恶化；
• （3）需排除其他原因导致的痴呆。可分成临床前期、轻度认知障碍期（MCI）、痴呆期3个阶段。

AD的治疗方法有 ：

（1）胆碱酯酶抑制剂ChEIs）：可增加突触间隙乙酰胆碱含量，是治疗轻、中度AD的一线用药，主要包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲；

（2）兴奋性氨基酸受体拮抗剂：主要是盐酸美金刚，也是第一个用于中、重度痴呆治疗的药物，可改善患者的认知功能、日常生活能力及精神行为症状。

二、阿尔茨海默病围术期管理

（一）手术与阿尔茨海默病的联系

麻醉和手术可导致谵妄和认知功能障碍发生，尤其是老年患者。AD患者住院期间出现谵妄的风险更高，而AD临床前期患者在术后更可能出现认知功能下降。术后谵妄及认知功能障碍与神经退行性病变的结构影像学表现无明显相关，而与其血管影像学改变关系较大；PET影像随访研究发现，术后1年内Aβ的沉积与认知功能障碍不存在明显的相关性；而麻醉过程和手术炎症反应可能启动或加重老年人认知功能下降。

（二）阿尔茨海默患者术前评估

由于AD患者有30%~50%存在抑郁症状，且痴呆与抑郁常有部分相同的临床表现，故AD患者术前需要同时评估认知功能和抑郁状态。

抑郁状态评估：主要采用汉密顿抑郁量表（HAMD）进行抑郁情绪、有罪感等症状程度的评估。

• 总分<8分为正常
• 8~20分为可能抑郁
• 20~35分为肯定抑郁
• >35分为严重抑郁

认知功能评估：使用简易智能精神状态检查量表（MMSE）， 测试 内容涵盖时间定向、地点定向、即刻记忆、注意力和计算力、短时记忆、语言及视空间结构能力，其中语言测试又包含命名、复述、听理解（3级指令）、阅读理解及书写等内容。总分30分，测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：

• 文盲>17分
• 小学>20分
• 初中及以上>24分

【推荐意见】AD患者术前建议行认知功能和抑郁评估。

（三）阿尔茨海默病术中管理（参见认知功能障碍部分）

AD患者对麻醉药物的敏感性增高，建议优先使用区域麻醉；如必须行全身麻醉， 建议在脑电麻醉深度（如BIS）监测下维持适当麻醉深度（如使BIS处于40~60），并选择丙泊酚全静脉麻醉，以减少术后谵妄和认知功能障碍。对于已知MCI或AD的患者，全静脉丙泊酚麻醉或局部麻醉优于吸入麻醉剂（如七氟醚等）全身麻醉。

阿片类镇痛药物初始剂量基本与年轻患者相当，但后续剂量应降低或延长重复给药的间隔。在阿片类药物中，瑞芬太尼具有起效快、清除快、镇痛效果确切的优点，术后认知功能恢复更快。老年患者在给予瑞芬太尼时，需要降低输注速度；在年龄>60~70岁的患者中 ，建议输注速度不超过年轻患者的30%~40%。

AD及MCI患者对抗胆碱药物敏感，应尽量避免使用抗胆碱药物（如阿托品、东莨菪碱等）。如患者正在使用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀等），应避免使用琥珀酰胆碱；如必须使用肌松药，需要给予高于正常剂量的非去极化肌松药， 但此时拮抗药物将失效。

【推荐意见】首选区域麻醉；必须全身麻醉者应在麻醉深度监测下维持适当麻醉深度，并选用丙泊酚全静脉麻醉。建议使用短效阿片类药物（如瑞芬太尼），避免使用抗胆碱药物。

焦虑和抑郁

一、概述

焦虑症状的核心是过分担心，表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件的担心。

抑郁症状的核心是情绪低落，表现为不开心，对既往感兴趣的事情失去兴趣，感到悲观失望，甚至有自伤或自杀的念头或行为，常伴反应速度变慢、记忆力下降、易疲乏、食欲下降、失眠或早醒等症状。

焦虑和抑郁常合并存在，且致病原因是多样的。

焦虑和抑郁与患者预后不良（如增加并发症发生率和延长住院时间等）相关。

二、焦虑和抑郁的诊断与评估

（一）焦虑的诊断与评估

广泛性焦虑障碍的基本特征为泛化且持续性的焦虑，患者通常具备下述焦虑的原发性症状：

• （1）恐慌；
• （2）运动性紧张；
• （3）植物神经活动亢进；

惊恐障碍的基本特征为反复的、不可预测的发作性焦虑紧张恐惧，惊恐发作在1个月内3次以上，发生在确定情境中，且没有客观危险的环境；

非精神科医生可以通过焦虑评估量表进行症状评估，如汉密尔顿焦虑量表。

（二）抑郁诊断与评估

抑郁障碍的诊断标准包括3条核心症状：

• （1）心境低落；
• （2）兴趣和愉快感丧失；
• （3）导致劳累感增加和活动减少的精力降低；

以及7条附加症状：

• （1）注意力降低；
• （2）自我评价和自信降低；
• （3）自罪观念和无价值感；
• （4）认为前途暗淡悲观；
• （5）自伤或自杀的观念或行为；
• （6）睡眠障碍；
• （7）食欲下降。

轻度抑郁具有至少2条核心症状和至少2条附加症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能轻度影响。

中度抑郁具有至少2条核心症状和至少3条（最好4条）附加症状，且患者的工作、社交或家务活动存在相当困难。

重度抑郁3条核心症状都存在和具备至少4条附加症状。

非精神科医生可以通过使用抑郁评估量表进行症状评估（如汉密尔顿抑郁量表）。

三、抑郁和焦虑患者的围术期管理

建议对术前存在焦虑和抑郁的患者进行以心理、认知行为治疗为主的非药物干预，例如术前访视/宣教等。心理干预的核心内容是与患者建立信任关系。

围术期一过性焦虑可以使用小剂量抗焦虑药物（如咪达唑仑或右美托咪定等）给予治疗，但是对患者预后没有影响。

慢性焦虑障碍患者建议应用抗焦虑、抗抑郁药和心理治疗系统治疗。需要注意使用苯二氮类药物的潜在风险，建议请精神科医生指导围术期用药。

术前一过性抑郁是否需要药物干预尚无充分的证据支持。但如果患者存在中重度抑郁或其症状影响诊疗，建议请精神科医生会诊。

慢性抑郁患者常需要连续使用单胺氧化酶抑制剂、5⁃羟色胺再摄取抑制剂、三环类和四环类抗抑郁药物等药物，需要注意这些药物会增加患者死亡风险。药物骤停可能导致撤药反应，不建议大量使用抗抑郁药物的患者围术期骤然停药。严重抑郁患者建议精神科会诊处理。

小剂量氯胺酮可能对围术期抑郁有治疗效果。

阿片类药物（尤其是哌替啶）、依托咪酯与单胺氧化酶抑制剂和5⁃羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物合用时可能导致急性5⁃羟色胺中毒症状。

目前尚无足够证据阐明麻醉对焦虑抑郁症患者的影响以及何种麻醉方式更为合理。

四、术后焦虑和抑郁

需要关注术后焦虑和抑郁，尤其需要警惕严重患者可能出现自伤或自杀风险

目前尚缺乏关于预防和治疗的证据，建议请精神科医生会诊。

围术期认知功能障碍

一、概念

围术期认知功能障碍（PND）包括术前已经存在的和术后新发生的神经认知功能损害［如术后神经认知障碍（POCD）］

二、术前管理部分

1术前认知功能障碍

术前认知功能障碍不仅与术后并发症、谵妄、认知功能损害加重和死亡率增加密切相关，而且伴随术后住院时间延长和医疗费用增加。存在糖尿病控制不佳、慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴低氧血症、脑卒中病史、帕金森病史、抑郁、肿瘤放/化疗等情况的患者，应高度警惕其术前是否合并认知功能障碍，建议评估其认知功能。

2认知功能评估

简易精神状态检查量表（MMSE），简易智力状态评估量表（Mini-Cog）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）均可用于术前认知功能障碍筛查；对于轻度认知功能障碍及痴呆患者，应进一步检测日常生活能力（Barthel指数量表）及特定领域认知功能，必要时可进一步进行生物标志物检查。

3术后新发生的认知功能障碍

根据新命名规则，术后认知功能障碍（POCD)分为：术后30 d内的神经认知功能恢复延迟（delayed neurocognitive recovery）、术后30d~1年的术后轻度/重度神经认知功能障碍（postoperative mild/major neurocognitive disorder）和1年以后的轻度/重度神经认知功能减退（mild/major neurocognitive disorder）。其诊断均采用DSM-Ⅴ中轻度/重度神经认知功能损害的标准。该标准要求在1个或多个认知领域内（复杂的注意、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动或社会认知），与先前表现的水平相比存在轻度/显著的认知衰退。其中轻度神经认知功能障碍（mild NCD）是指认知功能评分较基础值或对照组降低1~2个标准差，认知缺陷不干扰日常活动的独立性；重度神经认知功能障碍（major NCD）是指认知功能评分较基础值或对照组降低超过2个标准差以上，认知缺陷干扰了日常活动的独立性。

4术前准备和干预

对于术前合并认知功能损害患者，除基础治疗外，建议积极实施针对性干预，包括改善营养状态、纠正不良生活习惯、进行体能锻炼和实施认知功能训练；应重视包括老年病学家在内的团队协作。

需详细询问患者的术前药物治疗，必要时请神经或精神科医生指导围术期用药；需要注意药物不良反应及其与麻醉药物可能发生的相互作用。前有多种药物被用于改善已有认知功能损害患者的认知功能，但其在手术患者中的效果待证实。

三、术中管理部分

1术前用药及麻醉药物和方法的选择

术前应尽量避免使用抗胆碱药物，慎用苯二氮䓬类药物。老年手术患者首选丙泊酚为基础的静脉麻醉，围术期可复合右美托咪定，无禁忌证者可给予NSAID类药物或对乙酰氨基酚，高危患者可预防性给予乌司他丁；依托咪酯具有对老年患者血流动力学影响小的优点，但其对术后记忆功能及肾上腺皮质功能有潜在不良影响，因存在明显增加谵妄风险，老年患者忌用哌替啶。

对于老年手术患者，建议首选区域阻滞麻醉。对于需要全身麻醉的患者，建议采用基于丙泊酚的静脉麻醉。对于需要镇静的区域阻滞麻醉患者，建议采用右美托咪定浅镇静。

2术中监测与管理

除常规监测外，老年患者全身麻醉期间建议使用麻醉深度监测，避免麻醉过深；高危患者建议在脑氧保护度监测下维护脑氧供需平衡，术中应常规监测体温，积极保温，维持术中体温不低于36℃。

老年患者围术期血压应维持稳定，波动范围不应超过术前基线血压的20%；危重患者血红蛋白水平应尽可能维持100 g/L以上。术中采用肺保护通气策略（小潮气量、PEEP和肺复张策略等），在避免应低氧血症前提下，FiO2维持在30%-40%；避免过度通气，维持PaCO2在35~45 mmHg。

四、术后管理

在对认知功能障碍患者的术后管理中，应该建立以患者为中心的医疗护理模式，让患者家属或患者熟悉的人来参与医疗护理，改善患者愈后。

除生命体征检测及必要内环境监测外，积极进行营养支持；注意对吞咽困难者、鼻饲者应防误吸和窒息风险。根据患者自身情况，早期进行被动或主动活动，但要强调个体化原则，注意预防坠床和跌倒。进行认知功能评估，个体化实施认知功能训练，包括记忆力训练、定向力训练、语言交流能力训练、视空间与执行能力训练、计算能力训练等。

1术后疼痛管理

术后镇痛不足会影响睡眠、诱发谵妄及术后认知功能障碍等不良后果，并延长住院时间、加重经济负担。

疼痛的评估：轻中度认知功能损害患者可选择视觉模拟评分法（VAS）、数字等级评定量表（NRS）或语言等级评定量表（VRS）；不能表述（如气管插管）的患者可使用Wong-Baker面部表情量表。对于重度认知功能障碍患者，可选择中文版晚期老年痴呆症疼痛评估量表（C-PAINAD）。术后应重复进行疼痛评估，还要重视患者活动时疼痛评估；患者能耐受咳嗽或一般活动可认为镇痛充分。

镇痛管理：建议实施精确的个体化镇痛方案和更严密的监测，在达到理想镇痛效果同时，尽可能减少不良反应。建议采用多模式镇痛，即镇痛方法联合应用外周（如椎管内阻滞、外周神经阻滞或局部浸润）和全身性镇痛，镇痛药物联合应用阿片类片类药物、曲马多、非甾体抗炎药物、局部麻醉药和（或）右美托咪定。

2预防术后并发症

有认知功能障碍的患者更易发生术后谵妄（参见谵妄章节）、肺部感染、尿路感染等并发症，这会进一步加重认知功能损害，并恶化患者预后；因患者往往存在感知、交流困难，发病早期常难以发现，更需要及早识别并积极干预。

肺部感染：建议对相关人员进行教育培训，在日常临床实践中实施以下措施：无禁忌症时抬高床头30°~45°；充分术后镇痛；积极预防血栓；优先肠内营养；及早进行肺部康复治疗，如呼吸锻炼、拍背吸痰；有吞咽困难者注意避免误吸；尽早下床活动。

其他并发症：

• （1）预防泌尿系感染：定时清洗尿道、会阴部，必要时膀胱冲洗；
• （2）预防压疮：定时翻身、协助患者在床上进行轻微的活动，及时更换衣物、保持皮肤干燥清洁，有条件可应用气垫床。

谵妄

一、概述

• 1.谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，常常在数小时至数天之内发生，以注意力不集中、意识水平改变和认知功能障碍为特征，病情往往在短时间内呈波动性变化。
• 2.谵妄的发生伴随预后恶化。
• 3.老年住院患者中谵妄发生率为7%~35%

患者，围术期应激、麻醉/镇痛药物、疼痛和电解质紊乱等是谵 妄发生的重要促发因素。

三、 谵妄的诊断

（1）美国精神疾病与诊断手册第5版（DSM⁃5）和国际疾病编码⁃10（ICD⁃10） 中关于谵妄的定义是用于诊断谵妄的“金标准”，主要适用于精神科医生。

（2）建议非精神科医生采用意识错乱评估方法（CAM）、监护室患者的意识错乱评估方法（CAM⁃ICU）等在中国人群中经过验证的量表。

四、围术期管理

• 1.术前详细评估患者病史和检查结果有助于发现高危患者和危险因素。术前进行认知功能训练、改善营养状态、纠正电解质紊乱、改善睡眠等都被证实可以减少谵妄发生率。术前避免使用苯二氮䓬类药物和抗胆碱能药物。对于长期使用苯二氮䓬类药物的患者，建议邀请精神科医生指导此类患者的围术期用药管理（参见焦虑和抑郁部分）。

• 2.椎管内麻醉和神经阻滞在髋关节手术患者可能具有一定优势，但是结论尚未确定。已有的证据未发现麻醉方法选择（全身麻醉或区域阻滞麻醉）对术后谵妄发生率的影响有差异。

• 3.已有的证据尚不能说明静脉麻醉药物和吸入麻醉药物对谵妄发生率的影响有差异。但是丙泊酚全静脉麻醉可能较挥发性吸入麻醉有助于改善术后早期认知功能恢复。

• 4.术中建议在脑电图监测下维持适宜麻醉深度，避免麻醉过深。

• 5.对于接受区域阻滞麻醉的老年患者，建议术中应避免镇静过深。

• 6.对于脑缺血高危患者，在脑氧饱和度监测下管理循环可能有助于改善术后认知功能恢复。

• 7.建议术中采用目标导向血压管理， 避免低血压或血压过高。

• 8.采用多模式镇痛可以改善镇痛效果、减少阿片类药物用量，并降低术后谵妄发生率。

• 9.对于监护室机械通气患者，避免镇静过深可降低谵妄发生率。

• 10.监护室机械通气患者应避免使用苯二氮䓬类药物进行镇静，建议优先选择非苯二氮䓬类药物（丙泊酚和右美托咪定）。

1.非药物措施是预防谵妄的首要选择。非药物干预主要是针对谵妄的促发危险因素包括认知损害、睡眠剥夺、制动、视觉损害、听觉损害和脱水等。

2.围术期给予右美托咪定可以降低谵妄发生的风险，但是氟哌啶醇和氯胺酮的作用尚不明确。

六、谵妄的治疗

• 1.非药物干预治疗可以降低谵妄的发生风险，这些措施适用于所有类型的谵妄患者。
• 2.氟哌啶醇和非经典类精神药物均被用于治疗躁动型谵妄。但是需要警惕此类药的不良反应（如QT间期延长和锥体外系反应）。
• 3.右美托咪定用于躁动型谵妄患者治疗可缩短谵妄持续时间。

围术期睡眠

一、 正常睡眠生理

正常成人每天睡眠7~8 h左右，呈周期性变化， 每个周期由非快速眼球运动（NREM）睡眠和快速眼球运动（REM）睡眠组成。正常情况下睡眠从NREM睡眠开始，每晚有4~5个NREM/REM睡眠周期，通常每个周期90~120 min。

NREM睡眠期间眼球运动缓慢或完全消失，肌电活动低于清醒状态，也可能达到整夜最低状态。NREM睡眠根据脑电特征分为三期：1期（N1期）：2期（N2期）和3期（N3期）。其中N3期睡眠又称深度睡眠，有时也称为慢波睡眠或同步化睡眠，大部分N3期睡眠出现在前半夜。REM睡眠（R期）以周期性爆发的快速眼球运动为特征，骨骼肌肌电活动水平最低，可见短暂肌电活动，呼吸频率、心律变异性和血管张力波动较大。REM睡眠在后半夜占主导地位。

健康成年人整夜睡眠中各睡眠期的时间占总睡眠时间的比例为N1期占2%~5%，N2期占45%~ 55%，N3期占10%~20%；NREM睡眠占总睡眠时间75%~80%，REM睡眠占总睡眠时间的20%~25%。人类的睡眠结构也随年龄的变化而变化。睡眠质量需要从入睡能力、睡眠维持能力、是否存在早醒、总睡眠时间、睡眠效率、睡眠结构以及醒后状态多个角度进行评估。

由清醒转入睡眠时除膈肌外，其他肌肉张力均减低，随意呼吸调节基本消失，呼吸中枢对高碳酸通气反应（HCVR）和低氧通气反应（HVR）较清醒时减弱，特别是在REM睡眠期更明显。因此，对于患有慢性呼吸功能不全或肺血管疾病的老年患者，特别是全身麻醉或影响通气功能的外科手术恢复期可能引起睡眠相关低通气/低氧血症，诱发或加重呼吸衰竭。全身麻醉、围术期心理和生理应激以及某些药物的使用可引起睡眠‐清醒昼夜节律的改变和睡眠质量下降，影响患者的身体健康和工作或生活的质量，增加发生围手术期并发症的风险。

二、 术前睡眠障碍

根据睡眠障碍国际分类第三版（ICSD‐3），目前已知睡眠障碍有90余种，分布于各个年龄阶段。失眠障碍（简称失眠）是最为常见的睡眠障碍。根据病程长短等具体状况可将失眠分为慢性失眠、短期失眠及其他失眠。老年人群的失眠患病风险明显高于其他年龄组人群，对其心血管系统、内分泌系统、免疫系统、神经系统等均可能造成不良的影响。因此，重视老年人群特别是围术期老年人群失眠的诊断和治疗具有重要意义。

（一）失眠的发生情况和危害

中国内地成年人中失眠患病率高达57%，老年人中有40%~70%患有慢性失眠。在合并各种精神和躯体疾病的老年患者中，失眠的患病率进一步升高；而且合并疾病种类越多，失眠的患病率越高。对于术前患者在疾病、心理和环境因素的共同作用下更容易出现睡眠障碍。失眠对患者的精神、躯体和社会功能均有不利的影响，术前失眠患者对术后早期恢复产生负面影响，增加医疗和护理费用等。因此术前患者失眠应引起手术医生和麻醉医生的高度重视。

（二）术前失眠的危险因素

• 1.生理因素包括年龄、性别、遗传、个性特征等；其中年龄因素是失眠的重要危险因素，年龄越高，失眠风险越大。
• 2.病理因素主要指既往有失眠病史、各种精神障碍和躯体疾病，以及应用可能影响睡眠的药物等。
• 3.环境因素包括负性生活事件、环境改变、周围人群对患者的负面影响等。

(三)术前失眠的评估

1.临床综合评估：临床综合评估是失眠评估的基础和主要方法，应获取患者睡眠特点、日间活动和功能情况、合并疾病情况、基本体格检查及睡眠或精神疾病家族史。其中睡眠特点包括发生的背景、表现、演变过程，是否伴随日间症状及其基本表现、持续时间等。

2.主观评估：主观评估方法包括自评（如睡眠日记、自评量表等）和他评。在选择使用量表时，需根据评估的目的和量表自身的信度、效度进行选择。对于术前患者根据需求选择量表。

3.客观评估：客观评估包括基础检查和睡眠专科检查，并不是诊断失眠障碍的常规检查，推荐用于可疑合并其他睡眠障碍、诊断不明、顽固且难治性的失眠障碍、睡眠中有暴力行为以及考虑存在与失眠障碍共病且存在相互影响的躯体疾病时。

（四） 术前失眠的诊断

• 1. 诊断标准：推荐选用ICSD‐3关于失眠的诊断标准。
• 2. 诊断流程：失眠的诊断主要依据主观症状，必要时可进行客观检查见图1。

（五）失眠的术前处理

• 1.非药物治疗：是治疗失眠的基础，包括改善睡眠环境，实施睡眠认知行为治疗、心理治疗和物理治疗等

• 2.药物治疗：包括应用催眠药物直接改善睡眠和通过治疗影响睡眠的各种疾病及纠正非催眠药物对睡眠产生的不良影响所进行的药物调整。

• 3.术前急性失眠患者可在非药物治疗基础上选择苯二氮卓受体激动剂中的非苯二氮卓类药物和部分抗抑郁药物，术中需严密监测生命体征、及时调整麻醉药物用量。

• 4.术前慢性失眠患者

（1）首选认知行为治疗，必要时可加用口服催眠药物，但用药疗程尽量控制在4周内；

（2）对于因慢性失眠而长期应用镇静催眠药物的患者，可继续应用、更换为短效苯二氮卓类（如三唑仑）或更换为非苯二氮卓类；

（3）对于应用非苯二氮卓类药物者，推荐继续应用原有药物；

（4）对于应用抗抑郁药助眠者，继续应用原有药物。

（5）警惕上述药物与麻醉药物合用导致的严重中枢抑制作用。

（六）失眠患者的麻醉和围术期管理

尽可能采用区域阻滞麻醉；必须全身麻醉的患者，尽可能复合区域阻滞或外周神经阻滞，以减少阿片类药物的使用。对于术前服用镇静催眠药物的患者，注意其与全身麻醉药物的协同作用，需在麻醉深度严密监测下调整麻醉药物用量。术后尽可能采用非阿片类药物镇痛，并保证镇痛效果。

（七）改善术后睡眠的措施

首选非药物措施（即通过减少环境中的干扰因素，包括使用耳塞和眼罩）改善术后睡眠，非药物措施效果不满意的患者，可考虑给予非苯二氮卓类GABA受体激动剂、褪黑素及褪黑素受体激动剂或食欲肽受体抑制剂口服，或小剂量右美托咪定静脉输注。

三、术前睡眠相关呼吸障碍

（一）阻塞性睡眠呼吸暂停的特点

• 1.睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起低通气或呼吸暂停；

• 2．夜间频繁发生低氧血症、高碳酸血症、胸腔内压力显著波动、睡眠结构紊乱和交感神经张力增加，长期可导致多器官系统功能受损；

• 3．临床表现为主诉睡眠时打鼾、憋气，可伴有日间嗜睡、注意力不易集中、记忆力减退、情绪障碍等症状，并增加高血压、缺血性心脏病、脑卒中、2型糖尿病的患病风险。

（二）OSA评价的围手术期意义

• 1.随着生活水平的提高以及人口老龄化，OSA的患病率逐年增加。

• 2．OSA患者术中出现插/拔管困难的比例、术后呼吸和心脑血管并发症的发生率及术后ICU进驻率均明显高于非OSA患者。

• 3.术前对OSA患者进行准确的评估和干预有助于预测手术风险、选择麻醉方式，从而减少术后心脑肺并发症发生、缩短术后住院时间。

（三）OSA对围术期患者的影响

围术期有诸多因素（如镇静和麻醉药物、体位、睡眠结构变化等）会增加OSA患者在围术期（尤其是麻醉诱导期和术后）发生上气道阻塞和呼吸中枢抑制的风险增加，进而导致呼吸暂停和低氧血症、高碳酸血症程度加重，心脑血管并发症、呼吸衰竭甚至窒息死亡的发生率升高。

（四）OSA的危险因素

OSA的发生是基因多态性和环境交互作用的结果。常见的危险因素包括：遗传因素、解剖结构、肥胖、年龄、性别、体位、吸烟饮酒嗜好和药物等。

（五）OSA患者的评估

1.OSA患者筛查

• （1）多导睡眠监测是诊断OSA的“金标准”。
• （2）便携式睡眠呼吸监测技术日趋成熟，对OSA诊断的准确性得到认可。
• （3）临床问卷更便于对可疑患者的初步筛查。对手术患者，STOP‐Bang评分对OSA尤其是中重度OSA具有较高的敏感性和特异性，对手术后并发症的发生有较好预测作用。

2.睡眠监测及报告解读

• （1）睡眠监测是评价OSA的客观方法，以多导睡眠监测（PSG）为金标准，警惕便携式监测（PM）设备出现假阴性结果。
• （2）对于症状不明显的轻度OSA、有严重心肺疾病、可疑有其他睡眠障碍（如重度失眠）、PM检查阴性但仍怀疑OSA的人群，可进行多导睡眠监测。
• （3）除整夜每小时暂停低通气指数外，注意REM期睡眠呼吸暂停低通气指数和仰卧位睡眠呼吸暂停低通气指数；注意报告中的脉搏血氧饱和度下降程度。

3.OSA患者的进一步评估和处理

• （1）所有OSA患者均应视为困难气道患者。术前应进行上气道评估、按困难气道准备；
• （2）评估重要脏器的功能并进行相关疾病的治疗。
• （3）OSA的术前治疗：对于中重度OSA术前进行无创正压通气治疗以纠正缺氧情况，提高患者对手术的耐受性，降低麻醉风险和手术并发症。条件允许下，可行减重治疗，并对OSA治疗效果进行评估。
• （4）OSA患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，顾术前应慎用此类药物。
• （5）应明确告知患者、家属及手术医师此类患者围术期并发症风险增加，必要时决定是否推迟手术至术前准备充分后进行。

（六）术中麻醉管理

• 1.应行呼气末二氧化碳监测、持续心电监测、无创血压和持续脉搏血氧饱和度监测，以便及早发现问题，及时处理。对于全身麻醉或区域阻滞复合镇静的患者建议行麻醉深度监测（如BIS），术中应避免麻醉/镇静过深，术毕时保证患者充分清醒。必须全身麻醉者注意气道保护。
• 2.首选区域阻滞麻醉。区域阻滞麻醉期间如需复合镇静、镇痛药物，应严密监测患者的通气功能和氧合状态。
• 3.气管插管技术：OSA患者均应考虑存在困难气道。请参阅困难气道处理专家意见。

4.麻醉管理

• （1）应选用起效迅速、作用时间短的药物，术中避免麻醉/镇静过深。手术结束时，要确保患者充分清醒，各项反射恢复正常。
• （2）镇静患者要确保呼吸道通畅，潮气量满意。
• （3）咽喉部的操作和手术对交感神经刺激较大，易引起血压升高、心率增快及各类心律失常，因此须保证足够的麻醉深度，必要时可给予扩血管药和（或）艾司洛尔控制血压和心率。
• （4）术中使用瑞芬太尼的患者，停药前要给予有效镇痛，避免因停药后痛觉过敏而导致躁动、血压升高和心率增快。

（七）OSA患者术后管理

OSA患者的术后病情较术前更为复杂，更易出现气道梗阻和致命性呼吸暂停，应加强术后管理直至恢复到术前安全水平。

1.保留气管内导管的术后患者的管理

• （1）首先需给予充分镇痛。首选非阿片类药物措施镇痛，包括区域阻滞或外周神经阻滞、非甾体抗炎药物、对乙酰氨基酚等。必要时可复合小剂量阿片类药物。充分镇痛后仍然躁动的患者可给予适度镇静，首选丙泊酚和（或）右美托咪定静脉输注，但应避免镇静过深。
• （2）谨慎选择拔管时机，并在拔管前要做好拔管后监护和后续监测和后续支持的准备，以减少拔管后再插管风险，同时常规做好再插管的准备。
• （3）如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用持续气道正压（CPAP）通气治疗或经鼻高流量氧疗以确保上呼吸道开放，逐步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。

2.术后拔除气管导管患者的管理

• （1）进行更为严密监测生命体征。
• （2）当满足意识完全恢复、不需要阿片镇痛药或其他镇静药，且能够自主应用CPAP保证睡眠状态下的上气道通畅后，方可转入普通病房并继续监测至少24小时至稳定。
• （3）避免仰卧位睡眠。

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