本能避免的事故！内蒙古华电风电维修突发死亡事故调查报告

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编辑 | 风电头条 信风

安全无小事! 获悉，2020年6月16日在奈曼旗固日班花苏木内蒙古华电秦天风电有限公司（吉利风电场）风机叶片维修过程中发生一起突发疾病死亡事故，造成1人死亡。

这本是一场可以避免的事故，其实，相关单位早在2018年组织员工入职健康检查中，就检查到死者高亮亮心电图项目检查结果为窦性心动过缓，检查结论及建议为大致正常，“大致正常”和“正常”之间还是有很大区别的，用人单位毅然选择录用此人。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，奈曼旗人民政府于2020年6月18日成立了事故调查组，调查组由旗应急管理局局长任组长，旗纪委监委、人社局、总工会、发改委、公安局、固日班花苏木政府、供电公司相关负责同志为成员，全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，对事故性质进行了认定。

一、相关单位概况

（一）广东明阳风电产业集团有限公司（以下简称明阳公司），法定代表人张传卫，公司地址位于广东省中山市火炬开发区，经营范围：生产经营风力发电主机装备及相关电力电子产品；风电工程技术及风力发电相关技术咨询、技术进出口业务。于2010年9月与内蒙古华电秦天风电有限公司签订风力发电机组采购合同，合同范围为：内蒙古华电秦天风电49.5MW工程（33台风机型号MY1.5se-82/70单机容量1500KW低温型）风力发电机组及附属设备。按照合同约定，明阳公司在质保期内负责风机设备的检修维护工作，风机叶片质保期为20年，至今为止运行第7年，还未出质保期。

（二）内蒙古华电秦天风电有限公司（以下简称秦天公司），法定代表人王继弘，公司地址位于奈曼旗大沁他拉镇，经营范围：风电场的开发建设、风电技术咨询、服务、风机零部件及专用工具研发;风力发电。该公司主要经营吉利风电场。

（三）华电福新能源蒙东分公司(以下简称蒙东分公司），公司类型为股份有限公司分公司（国有控股），公司地址位于内蒙古通辽市明仁大街东段，公司负责人为王继弘，经营范围：电力建设；电力技术、管理咨询，电力资源综合利用，环保及其它高新技术开发；煤炭、矿产品、钢材、电子设备、机电设备、五金交电、建筑材料销售。蒙东分公司主要负责吉利风电场、街基风电场和久合风电场三家风电场的安全生产、人员管理等一切事务。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过。

2020年6月16日天气晴，最高气温33℃，最低气温18℃，西南风3级，相对湿度0.5%，紫外线最弱，空气质量32，能见度良好,经现场调查及调取“120”救助电话录音等证据，经过如下：

14时30分，明阳公司运维人员高亮亮、汪棉良在领取工作票后，与吉利风电场员工王俏、张金阳一同驾车到18号风机机位进行风机叶片检查工作。到达现场后，高亮亮、汪棉良首先将风机底座下面的电源切断，然后二人先后分别通过塔内升降机进入塔顶机舱，在机舱内用盘车调整叶片角度呈水平状态，按下液压制动按钮，插上安全插销，在做好防止风机旋转的措施后高亮亮、汪棉良分别进入风机叶片两侧内腔进行检查工作。16时20分左右，汪棉良在进入到叶片内15-20米的距离，听到高亮亮通过敲击叶片中间腹板求救。高亮亮对汪棉良说：“汪哥，我身体不舒服”，汪棉良问高亮亮：“咋不舒服？”，高亮亮回答：“难受。”此时汪棉良想要回到机舱到高亮亮那侧看看他，由于叶片内空间狭小衣服被挂在避雷线的胶面上出不来。汪棉良用手机拨打120电话求救，说：“我是奈曼风电场的，进入叶片内出不来了，我不知道这是什么地方”，挂断电话后向风机机舱内的王俏、张金阳呼救。王俏听到呼救声后一边让张金阳给吉利风电场打电话叫人，一边到轮毂处与汪棉良进行言语沟通，汪棉良对王俏说：“高亮亮在叶片里晕倒了，赶紧打电话救人”，王俏安抚汪棉良说已经打电话叫人了。16时50分左右，吉利风电场陈宇、陈日新到达现场，18时左右，明阳公司员工薛朋、冯超到达现场。

(二)事故救援情况。

陈宇等救援人员到达现场后，立即通过绳索对受困人员开展施救，同时陈宇拨打了120急救电话。由于风机叶片空间狭小，温度较高，施救难度较大，救援人员多次进入叶片内施救均未成功。汪棉良在喝水补充体力后自行从叶片内出来，在机舱内稍作休息后于21时左右在救援人员协助下到达基底，经医护人员检查其伤情后到120救护车休息。救援人员在21时45分左右将高亮亮救至基底，医护人员在采取急救措施后，建议立即将高亮亮和汪棉良去旗医院抢救，22时30分左右，急诊大夫在抢救时发现高亮亮已无生命体征，确诊死亡其原因为心源性猝死。

三、事故造成的人员伤亡情况

本起事故造成1人死亡。死者高亮亮，男，30岁，系河北省定州市大鹿庄乡东建阳村人，身份证号：130682199011106335。

四、事故发生原因

死者高亮亮在工作场所内突发疾病（医院诊断证明），由于工作场所空间狭小，空气流通不畅且温度较高，加剧了病情，死者失去意识，增加了救援难度。同时事故发生地点在荒漠地带距离城区路途较远，部分救援人员不清楚到达现场路线，救援难度大，救援时间较长，错过了最佳抢救时间。

五、事故性质

调查认定，内蒙古华电秦天风电有限公司（奈曼旗固日班花辖区）风电突发疾病死亡“6·16”事故是一起非生产安全责任事故。

死者自身方面，是由于其在工作场所突发疾病死亡。主要原因有：事故发生后，奈曼旗人民医院为死者高亮亮出具的居民死亡医学证明书中死亡原因为心源性猝死；明阳公司在2018年组织员工入职健康检查中死者高亮亮心电图项目检查结果为窦性心动过缓，检查结论及建议为大致正常；死者高亮亮在叶片检查过程中感觉身体不适向同伴汪棉良求救说自己难受，被困在叶片中；通过对其家属了解得知死者高亮亮家庭有遗传心脏病史，其母亲不久前做完心脏手术，并且在对其妻子许娜和其父亲高志军的询问中对高亮亮因疾病死亡均无异议。

事故救援方面，各部门履行应急救援职责，积极开展施救行动。汪棉良在得知高亮亮被困在叶片内，拨打了120急救电话并向风机机舱内的人员王俏、张金阳呼救，张金阳马上向吉利风电场报告。在接到事故报告后，场长陈宇第一时间组织人员赶到事故现场开展施救工作，并拨打了120和119救援电话。到达事故现场后救援人员不断尝试各种救援办法，120医护人员两次登上风机机舱准备对受困人员进行急救，119消防救援因不知具体路线在行驶至半路时现场救援人员已将受困者救出。

公司管理方面，相关单位并无管理失职行为。明阳公司对外派人员定期进行安全培训，发放作业排查指导书，培训合格后根据工作计划安排人员到各个风电场工作，并要求工作人员服从当地风电场的培训及安全管理；蒙东分公司建立了安全生产组织机构，安全生产制度健全，安全管理人员持证上岗，定期召开周例会及月度安全分析会议，不定期对所管理公司进行安全生产检查并下达安全生产监督通知书要求对发现的问题隐患进行整改；秦天公司定期对员工进行安全教育培训，对外来人员实行再教育并进行考核，对上岗员工进行安全技术交底并严格执行工作票制度，制定了风机运行规程和风电机组检修规程，定期对各风电机组进行巡视并建立隐患排查台账，建立了应急预案并进行演练。

综上所述，内蒙古华电秦天风电有限公司风电维修突发疾病死亡“6·16”事故是由于死者高亮亮在工作场所突发疾病死亡的事故，属于非生产安全事故。

内蒙古华电秦天风电有限公司 （奈曼旗固日班花辖区）

风电维修突发疾病死亡 “6·16”事故调查组

2020年8月6日