三医联动、两票制、三保合一，福建三明医改可复制可推广

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地处福建腹部的山区城市三明市，以敢为人先的勇气，打破利益藩篱，以公立医院综合改革为切入点，坚持市、县、乡、村“四级联推”和医药、医保、医疗“三医联动”改革，探索形成了“两票制”“三保合一”等一系列创新做法，经历三个阶段，成效明显，成为全国医改的样板。

强化政府责任

三明市委、市政府高度重视医改工作，建立起高效的医改领导体制和部门协同、权责清晰、运转顺畅的行政管理机制。三明把“三医”的主要职能部门归口到一位市领导管理，构建集中统一的医改领导体制，建立协作高效的议事决策机制，大多数医改政策由医改团队研究作出，先后出台了300余份政策性文件，推动了人事薪酬、基金管理、药品采购等方面的综合改革。

在推进改革的进程中，三明市全面落实政府对公立医院的投入责任，将基本建设等大额支出纳入政府预算管理。当政府投入增加后，为增效益、堵浪费，三明市又加大医改在政府绩效考核中的权重，把医改列入干部考核的重点内容。对医改一线干部以正向激励为主，同时强化反向约束，树立允许改革有失误、但不允许不改革的鲜明导向，真正做到容错与激励并重。

选准改革突破口

回顾三明医改，其实是始于一场危机。

2012年，在本地医保基金面临“穿底”的情况下，三明市启动医改，以整治流通领域虚高的药品和耗材价格作为突破口。三明市首先点燃了治乱象、堵浪费的“第一把火”，全市范围内的医疗机构用药实行限价采购，执行“两票制”，在药品和医用耗材采购中，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，减少中间流通环节；实行“一品两规”，对各医院使用的辅助性、营养性药品使用情况实时监控，对各级医院次均门诊、住院费用进行控制，对普通门诊一次处方用量进行限制；对各级医院大型设备检查阳性率实行下限控制，对医疗设备检查费用占医疗总费用的比重明确上限要求。

打出一系列组合拳后，三明的药品价格和医疗费用明显下降。2013年，三明市22家医院药费仅为5.6亿元，比2011年减少2.2亿元。

在“治乱”的同时，三明系统推进改革，医药、医保、医疗“三医联动”，一体推进，明确对公立医院基本建设和大型设备采购、重点学科发展、公共卫生服务的投入由政府负责，医院实行药品耗材零加成销售。建立药品耗材联合限价采购“三明联盟”，并在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保险基金管理中心，承担药品限价采购与结算，增强议价能力，切断了医院与药品耗材供应商之间的联系。三明市副市长张元明认为，这是三明医改的重要经验之一。

同时，三明在全国率先组建医疗保障管理局，综合履行医保和生育保险、医疗救助、药品耗材采购、医疗服务价格调整等职能。此外，还加大了扶持中医事业发展的力度。各种改革创新措施，旨在对传统医疗保障制度进行整合优化，解决“三医”改革脱节等问题。

三明市医保局局长徐志銮算了一笔账：2012年到2020年，全市医疗总费用相对节约110.68亿元，药品耗材费用相对节约124.03亿元。

让医生回归本职

为调动医务人员的积极性，三明市在全市实行党委书记、院长和医师年薪制与全员目标年薪制、年薪计算工分制等一系列改革新举措，合理设置院长、医生、护士和后勤人员的收入比例，大幅增加医务人员收入。年薪薪酬由政府确定，资金由财政负担。实行年薪制，是为了真正让医生回归“治病救人”的本职工作，不必再为创收而烦恼。

实施全员目标年薪制的具体考核内容包括：一是建立党委书记、院长考核评价体系。建立一套以公益性为导向，包括六大类40项指标的党委书记、院长考评体系，考核结果与党委书记、院长和总会计师年薪、医院工资总额核定挂钩；二是改革医院工资总额核定办法，将医院医药收入结构分为药品耗材收入、检查化验收入、诊察护理床位手术治疗收入，医院工资总额计算以不含检查化验、床位收入的医务性收入为基数；三是对在职临床类、技师类和临床药师类医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪，并实行同工同酬。医务人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成。

迈向医改新阶段

近年来，三明市积极响应全国卫生与健康大会的号召，施行了“以人民健康为中心”的第三阶段改革，即从“治已病”转向“治未病”的3.0版新阶段，在全市12个县市区组建总医院，整合县乡村三级医疗资源，构建紧密型医疗共同体，推动医疗资源下沉，将分级诊疗落到实处。三明还通过先进的信息化技术，对优质的医疗资源进行整合，把农村医疗卫生服务“网底”筑牢，让百姓在家门口就能享受医疗专家的优质服务。

记者调查了解到，3.0版改变了医保支付方式和医院、医生薪酬计算体系，实行医保基金包干到县一级总医院进行统筹，每年医保基金结余大部分用作医院、医生绩效奖励，并将市县两级医院医生的收入与下基层坐诊、健康管理、疾病防控、宣讲等挂钩。目前，基层医疗卫生机构门诊人数和医疗服务收入同比分别增长20.49％和16.17％。

3.0版改革还确定了全民健康负责制。三明市专门成立了工作领导小组，针对33个部门、15个乡镇细化任务目标，扎实推进健康教育、集聚人才、技术资源等方面优势，搭建起连接、覆盖、维护百姓健康的保障网。

热评：以人为本实现多方满意

3月23日，习近平总书记在福建三明市沙县总医院调研时指出，健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。习近平总书记强调，三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

近年来，三明市统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，破除以药补医机制，探索建立维护公益性、调动积极性、保持可持续的运行新机制，为全国医改树立了榜样。7月6日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委举行发布会，就在全国推广三明医改经验作出了部署。

没有全民健康，就没有全面小康。医改关系每个人的健康，更关系到每个家庭的幸福生活，是人民群众感受最直接、最敏感的领域，也是社会改革最复杂、最艰难的领域之一。三明市通过一系列强有力的改革举措，初步实现了“公立医院回归公益性、医生回归看病角色、药品回归治病功能”，实现了三方满意：医药费用下降，老百姓满意；收入不降反升，医务收入结构不断优化，医务人员满意；医保基金扭亏为盈，可持续性增强，政府满意。

实践证明，三明医改的原则、思路、方向、主要做法是可复制和可推广的。我们要加大三明医改经验推广力度，并以推广三明经验为抓手，持续深化医药卫生体制改革，强化系统集成，狠抓落地见效，因地制宜学习借鉴三明经验，推动三明医改经验在各地落地生根、开花结果。

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