国家煤炭安全监察局(国家煤炭安全监察局 玻璃钢材料)

「本文来源：中国煤炭网」

湖南省衡阳市耒阳市

导子煤业有限公司源江山煤矿

11·29重大透水事故案例

事件：重大透水事故

时间：2020年11月29日

企业：湖南省衡阳市耒阳市导子煤业有限公司源江山煤矿（以下简称源江山煤矿）

伤亡情况：13人死亡，直接经济损失3484万元

煤矿概况

源江山煤矿为民营企业，位于湖南省耒阳市白沙矿区靖江井田内。该矿周边有3处乡镇煤矿，分别是导子二矿、楠木山煤矿和四家冲煤矿。在导子二矿西北部界外有一块未划定矿权的国家资源，事故前源江山煤矿和导子二矿正在超深越界开采这块资源。经调查，导子二矿与其他3处煤矿共有6处巷道连通。其中与四家冲煤矿有3处、与楠木山矿有2处、与源江山煤矿有1处。

（一）源江山煤矿

源江山煤矿证照不全，属于停工停产等待改扩建矿井，准许开采深度为+200m至-400m标高，水文地质类型中等，正常涌水量20.8m/h，最大涌水量753 m3/h。矿井采用斜井开拓，划分4个水平，事故区域为超深越界的-500m水平，主采6 1煤和7煤，煤层倾角51～56°，属于急倾斜煤层，煤层厚度2.2～2.5m。该矿在-500m水平分别沿煤层布置有6 1煤运输巷和7煤运输巷，并开口伪倾斜布置煤层上山工作面，坡度25～35°，长度50～70m不等。该矿未设立安全生产和技术管理等职能部门，采掘作业全部承包给13支无资质的私人包工队。

该矿-500m水平未形成正规生产系统，通风、供电、排水等系统均不完善，采煤工作面未形成2个安全出口；未安装安全监测监控系统和人员位置监测系统；采用剃头下山布置、巷道式采煤、放顶煤工艺，使用坑木支护，有的采煤工作面使用压风管路通风。

事故前，-500m水平共布置5个采掘工作面。其中6 1煤运输巷布置了一上山和二上山2个工作面；7煤运输巷布置了一上山和二上山2个工作面；-500m水平岩石运输巷布置一个石门掘进工作面。

（二）导子二矿

导子二矿证照不全，属于停工停产等待改扩建矿井，准许开采深度为+200m至-500m标高。矿井采用斜井开拓，主斜井和副斜井直接落在矿井界外，主斜井越界长度700m、副斜井越界长度600m。超深越界开采-470m～-510m水平国家资源。在-350m水平剃头下山开采了源江山煤矿-500m水平上部的6 1煤层，形成大片采空区并积水。2018年7月停止排水后，2019年11月采空区积水从-350m水平巷道自然流出。

事故原因及暴露出的主要问题

直接原因：

源江山煤矿超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式开采急倾斜煤层，在矿压和上部水压共同作用下发生抽冒，导通上部导子二矿-350m～-410m采空区积水，老空积水迅速溃入源江山煤矿-500m水平，并迅速上升稳定至-465m，导致井巷被淹，造成重大人员伤亡。

事故暴露出的主要问题：

非法开采国家资源，隐瞒超深越界行为。2020年5月，源江山煤矿横穿导子二矿井田开始盗采国家资源，累计越界巷道4000米、超深103m；通过篡改巷道真实标高、不在图纸上标注、井下设置假国土密闭、不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统等方式蓄意隐瞒超深越界行为。

导子二矿主、副斜井直接落在未划定矿权区域，经实测越界巷道总长度达4002米；2018年6月该矿安全生产许可证注销后，仍然违法组织生产，仅2020年违法生产出煤5.16万吨。

违法组织生产，对抗政府部门监管。2016年10月源江山煤矿安全生产许可证被注销，2018年4月该矿在煤矿安全生产许可证注销、未取得技改手续情况下，以整改之名开始违法组织生产，仅2020年违法生产出煤5.56万吨；通过在工业广场入口处设置门哨、蓄意安排驻矿盯守员居住在远离出煤井口、擅自拆除提升绞车和入井钢轨封条、夜间提煤期间切断出煤井口视频监控电源等手段，有组织有计划地对抗地方政府和部门监管。

违章指挥，相互连通，冒险蛮干。源江山煤矿违章指挥在老空水淹区域下开采急倾斜煤层，作业人员心存侥幸，冒险蛮干，顶水作业，事故前1小时出现明显透水征兆后，未及时从危险区域撤出作业人员。

导子二矿井下有6处越界巷道与周边矿井连通，造成采掘混乱；采用剃头下山开采源江山煤矿事故区域上方国家资源后，未及时排放4.2万m3采空区积水，造成严重水患。

安全管理混乱，主体责任不落实。源江山煤矿未落实企业主体责任，未按规定设置安全管理职能部门，未配备相关安全管理人员；三专两探一撤措施严重缺失，未配备防治水专业技术人员和探放水设备；将井下采掘工作面承包给多个包工队，以包代管；违规申领、使用和存放火工品；-500m水平采用剃头下山开采、坑木支护、压风管路通风、巷道式放顶煤多头面组织生产。

中介机构严重不负责任。湖南省煤田地质局第一勘探队耒阳项目部明知源江山煤矿设置的活动铁门和孔格状结构国土密闭不符合要求，未向自然资源部门提出立即整改意见；测量源江山煤矿巷道走过场，出具的巷道测量鉴定报告结论与源江山煤矿真实开采情况严重不符。

相关地方政府和部门未履职尽责。一是自然资源部门检查煤炭资源走过场、搞形式，对中介机构拍照的煤矿国土密闭、巷道测量鉴定结论不审核、不把关，把中介机构作为自己失职失责的挡箭牌，违规为源江山煤矿申请上报办理采矿许可证延续业务。

煤矿安全监管监察部门工作不到位。发现源江山煤矿违法生产线索后，未进一步核实，未如实移送源江山煤矿违法生产案件；查实源江山煤矿违法生产行为后，未依法处置；明知源江山煤矿不符合申请火工品条件，仍然创立名目违规审批火工品供应计划；未按规定组织对耒阳市煤矿开展安全检查和综合督查；在源江山煤矿没有储量报告、资金证明等相关资料的情况下，违规同意其扩能改造；向地方政府下达的建议书只停留在发函告知层面，没有跟踪落实。

地方公安机关火工品审批和管理把关不严。长期违规向证照或技改手续不全的煤矿批供火工品，违规将封条交由煤矿自行封存火工品；在源江山煤矿安全生产许可证注销的情况下，违规在民爆物品信息管理系统保留并激活源江山煤矿《非营业性爆破作业单位许可证》，未对源江山煤矿火工品清退、收缴情况进行跟踪督查。

地方政府没有汲取事故教训，造成同类事故反复发生；抓安全生产工作流于形式，致使本地区煤矿企业安全生产秩序长期混乱。

事故调查处理情况

经事故调查认定，本次事故是一起由于企业违法违规生产、相关地方政府和职能部门失职渎职引发的一起重大生产安全责任事故，依规依纪依法对65名相关责任人员追责问责。其中，公安机关已对涉事煤矿实际控制人、董事长、法人代表等16人采取刑事强制措施，另有涉事煤矿4人和中介机构2人建议移送司法机关追究刑事责任；湖南省纪委监委对涉嫌严重违纪违法的耒阳市政府原分管副市长等11人立案审查调查并采取留置措施；给予存在失职失责的湖南省应急厅分管负责人、衡阳市政府分管副市长、耒阳市原市委书记、市长等32人党纪政务处分。

依法对源江山煤矿罚款299万元，并由其和上级企业承担应急救援所耗费用；依法吊销源江山煤矿相关证照，并实施关闭；由自然资源部门依法没收源江山煤矿、导子二矿超深越界违法所得并处罚款，并对另2处煤矿超深越界行为和1家中介机构违规行为依法查处和处置。

责成衡阳市政府向湖南省政府，耒阳市政府向衡阳市政府作出深刻检查。

陕西省铜川市印台区

乔子梁煤业有限公司

114较大煤与瓦斯突出事故案例

事件：较大煤与瓦斯突出事故

时间：2020年11月4日12时15分

企业：陕西省铜川市印台区乔子梁煤业有限公司（以下简称乔子梁煤矿）

伤亡情况：8人死亡、13人受伤，直接经济损失1732.05万元

煤矿概况

乔子梁煤矿位于铜川矿区东部，原隶属于铜川矿务局史家河煤矿，2011年由山西普正汇通投资有限公司收购，改造后生产能力60万吨/年，矿井瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井，开采煤层为自燃煤层，煤尘有爆炸危险性。

事故发生在59采区轨道下山下段综掘工作面，该工作面位于59采区皮带下山和回风下山中间，间距均为25米左右，工作面煤厚0.8米至6.05米，平均3.4米，煤层倾角平均10°。事故发生前，该区域巷道掘进过程中瓦斯超限频繁，煤矿制定了瓦斯防治措施，设计超前排放钻孔，孔径75毫米、孔深10米，每循环施工8个钻孔。

事故原因及暴露出的主要问题

事故直接原因：

乔子梁煤矿59轨道下山下段掘进工作面处于地质变化带，瓦斯含量高，具备煤与瓦斯突出条件；该矿在工作面出现响煤炮、瓦斯忽大忽小频繁超限、片帮等动力现象后，在未认真分析、查明原因、采取有效防突措施的情况下，继续冒险组织掘进施工，综掘机割煤诱发煤与瓦斯突出，导致事故发生。

事故暴露出的主要问题：

发生瓦斯动力现象后不进行鉴定，仍冒险组织掘进。2020年4月30日，该矿掘进期间曾发生瓦斯动力现象，压出煤量30至40吨；2020年10月24日至事故发生前，事故工作面掘进过程中出现响煤炮、瓦斯忽大忽小、频繁超限等异常现象，未按照规定立即停产撤人、分析并查明原因，未按规定对煤层瓦斯压力、瓦斯含量等参数进行测定，未进行煤层突出危险性鉴定，仅采取施工钻孔的方式排放瓦斯进行防治，违章冒险组织掘进作业。

矿领导违章指挥，弄虚作假、逃避监管。事故前一班（11月4日零点班）工作面瓦斯超限报警后，带班矿领导指使瓦检员将甲烷传感器移撤到进风流中。2020年10月24日至11月3日，该矿向区煤炭监控中心瞒报瓦斯超限次数，仅上报5次，实际瓦斯超限16次，并谎报超限原因是维修调试传感器、洒水降尘、接风筒、倒风机、延长监控线缆等；事发当日零点班瓦斯超限报警2次，以钻孔释放瓦斯引起和风将风筒吹脱节为由向区煤炭监控中心上报超限原因。

瓦斯治理走过场，瓦斯超前排放钻孔技术措施落实不到位。10月29日施工瓦斯排放孔4个，31日施工6个，孔径50毫米，均未达到设计要求，其中4个孔深度也未达到设计要求；事故当班工作面仅有3个钻孔，未按要求补打瓦斯排放孔。

现场安全管理混乱，安全教育培训不到位。未严格执行矿领导入井带班制度，安排不具备带班资格的生产技术科科长作为矿级领导入井带班。通风安全设施不可靠，采用简易木板风帐控制风流。特种作业人员无证上岗作业，职工应急处置能力差，事故当班工人不熟悉井下避灾路线。

地方安全监管部门履行安全监管职责不到位。驻矿安监员未按规定及时报告该矿存在的重大安全隐患；印台区煤炭工业局未按监管计划实施检查，未严格执行印台区政府针对乔子梁煤矿存在问题进行挂牌督办的工作要求。

地方政府对煤矿安全监管工作重视不够。印台区政府对区煤炭工业局督促指导不够，对印台区煤炭工业局存在的煤矿重大隐患挂牌督办落实不力、监控系统升级改造缓慢等各种问题失察。

事故调查处理情况

本次事故对23名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，对乔子梁煤矿矿长、生产副矿长、安全副矿长、总工程师等4人建议追究刑事责任；对乔子梁煤矿董事长、印台区煤炭工业局党组书记、局长等17名煤矿企业和政府公职人员建议给予党政纪处分或组织处理。对乔子梁煤矿处100万元罚款，将该矿及其董事长纳入安全生产失信联合惩戒黑名单管理。责令印台区委、区政府分别向铜川市委、市政府做出深刻书面检查。

山东能源集团肥城矿业公司

梁宝寺煤矿820较大煤尘爆炸

事故案例

事件：较大煤尘爆炸事故

时间：2020年8月20日6时25分

企业：山东能源集团肥城矿业公司梁宝寺能源有限公司（以下简称梁宝寺煤矿）

伤亡情况：7人死亡、9人受伤，直接经济损失1493.68万元

煤矿概况

梁宝寺煤矿为国有煤矿，隶属于山东能源集团有限公司肥城矿业集团有限公司（以下简称肥矿集团），核定生产能力330万吨/年，低瓦斯矿井，开采煤层为自燃煤层，煤尘有爆炸危险性。

事故发生在-1020米水平35003综放工作面，走向长度1023米，倾斜长度214.5米，煤层平均厚度6.6米，平均倾角4°。该工作面采用综采放顶煤开采工艺，采高3.0米，采放比1:1.2。该工作面布置有皮带顺槽、轨道顺槽和中间巷，三条巷道均为矩形断面，净宽4.4米、净高3.6米，净断面15.84平方米，沿煤层底板掘进。顶板采用高强锚杆、W钢带、金属网、锚索联合支护；帮部采用高强锚杆、W钢带、高分子塑料网、锚索联合支护。

事故原因及暴露的主要问题

事故直接原因：

梁宝寺煤矿35003综放工作面采煤机截割过程中，滚筒截齿与中间巷金属支护材料（锚杆、锚索、钢带）机械摩擦产生火花，引燃截割中间巷松软煤体扬起的煤尘（悬浮尘）导致煤尘爆炸。

事故暴露出的主要问题：

梁宝寺煤矿现场管理不到位。事故当班现场作业人员未按规程措施要求及时拆除巷道锚杆盘、钢带和锚索索具，也未及时拆除缠绕在采煤机滚筒的锚索，滚筒带动缠绕的锚索旋转导致扬尘增加并产生火花。

梁宝寺煤矿综合防尘措施落实不到位。未严格落实综合防尘措施，采煤机内喷雾堵塞未及时处理，推采过程中支架间喷雾、放顶煤喷雾未正常使用，未按设计进行煤层注水。

梁宝寺煤矿防范化解风险隐患不到位。该矿虽然辨识出工作面过中间巷煤尘爆炸风险，但管控措施针对性不强，没有对中间巷巷口因压力变化底煤变软的危害进行分析、评估，没有及时拆除中间巷两帮的托盘、钢带、金属网等支护材料，也未将综合防尘方面的隐患作为排查重点。

梁宝寺煤矿安全管理不到位。35003综放工作面揭露中间巷后，未考虑中间巷带来的影响因素，未及时修改作业规程，未对通风、防尘等相关内容进行补充完善。现场作业人员及安全管理人员对煤尘爆炸的危险性认识不足，对现场采煤机割煤时产生火花问题长期不重视。

肥矿集团对梁宝寺煤矿现场管理、技术管理、安全监督管理、安全教育培训、安全风险管控隐患排查治理不到位及生产组织不合理等问题失察。

事故调查处理情况

本次事故对17名相关责任人员提出问责和处理建议。其中，梁宝寺煤矿董事长给予撤销党内职务、行政撤职处分，肥矿集团董事长给予党内警告、行政记过处分，调离工作岗位。对梁宝寺煤矿处以罚款115万元，对梁宝寺煤矿董事长处以罚款46.3万元。

重庆能投渝新能源有限公司

松藻煤矿9·27重大火灾事故案例

事件：重大火灾事故

时间：2020年9月27日0时20分

企业：重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿（简称松藻煤矿）

伤亡情况：16人死亡、42人受伤，直接经济损失2501万元

煤矿概况

该矿为国有煤矿，隶属于重庆市能源投资集团有限公司（简称重庆能投集团）所属重庆能投渝新能源有限公司（简称渝新能源公司），属于煤与瓦斯突出矿井，开采煤层为自燃煤层，煤尘无爆炸危险性，核定生产能力110万吨/年。事故发生前，该矿处于正常生产状态，属证照齐全的生产矿井。

事故原因及暴露出的主要问题

海洋能指蕴藏于海水中的各种可再生能源，包括 潮汐能、 波浪能、 海流能、 海水温差能、 海水盐度差能等。

事故直接原因：

松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积，起火点-63.3米标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口，内部沉积粉煤；磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星，点燃回程托辊破口内积存的粉煤；胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况，电话通知地面集控中心停止胶带运行，紧急停机后静止的胶带被引燃，胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风，火势增强，引起胶带和煤混合燃烧；火灾烧毁设备，破坏通风设施，产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324—1采煤工作面，造成重大人员伤亡。

事故暴露出的主要问题：

一是矿井重生产轻安全。矿级领导红线意识淡薄、重生产轻安全，二号大倾角胶带使用了1年零8个月磨损严重，机电一队队长于9月2日通过煤矿OA办公系统向矿级领导书面报告了二号大倾角胶带存在的问题和隐患，但矿级领导红线意识淡薄、重生产轻安全，均未实施停产整治，为不影响矿井正常生产，计划在国庆节停产检修期间更换，致使胶带机巷隐患未彻底消除，导致事故发生。

二是矿井安全管理混乱。松藻煤矿没有按规定检查皮带下方的浮煤堆积、金属挡矸棚损坏等情况，业务保安不到位。对该皮带巷长期存在的问题，煤矿安全检查人员未及时发现、消除隐患，致使皮带长时间带病运行。应急救援装备可靠性差，经事故区域现场勘查，压风自救装置存在面罩供气管过软，易老化、扭结等情况。

三是松藻安全管理中心安全监督管理责任不落实。安全风险分析辨识和评估不全面，未对矿井胶带输送机的胶带火灾风险进行分析研判。对矿井安全监督管理不到位，隐患排查治理不深入，安全检查不全面、针对性不强，2020年以来，松藻安全管理中心对松藻煤矿开展检查90次，均未到二号大倾角运煤上山检查。

四是渝新能源公司安全管理弱化。公司业务部门和松藻安全管理中心管理职责不清晰，权责不统一，造成安全责任不落实。安全管理制度不完善，未认真督促煤矿全面开展隐患排查治理。

五是重庆能投集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位。集团对煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化；近年来煤矿事故多发，吸取事故教训不深刻；未按集团规定正常召开安全生产例会，未认真分析解决安全生产被动局面的系统性问题和深层次矛盾。

六是带式输送机使用的胶带质量不合格。经对事故地点的胶带取样送检和对胶带采购环节专项调查，该胶带为假冒伪劣产品；重庆能投集团物资有限责任公司存在物资采购制度不健全、采购询价和交货验收违规等问题。

七是属地管理及监管监察工作效能不高。对重庆能投集团吸取事故教训不深刻、安全责任逐级弱化等问题督促不够，督促指导煤矿企业安全风险研判和隐患排查治理不够全面，推动煤矿企业落实安全生产主体责任不够有力。

事故调查处理情况

本次事故对松藻煤矿矿长、分管机电运输工作的副矿长、机电运输科科长、重庆能投集团物资公司供应部副部长等4名人员立案审查调查，移送司法机关追究刑事责任。

对重庆能投集团董事长、总经理、副总经理，渝新能源公司董事长、总经理以及松藻煤矿党委书记、分管安全生产的副矿长、总工程师、机电副总工程师等20名人员给予处分或组织处理；对纂江区、重庆市相关部门的13名人员进行追责问责。

对事故责任单位松藻煤矿罚款300万元，对该矿矿长处上一年年收入60%的罚款。

依据有关规定将松藻煤矿及其主要负责人纳入联合惩戒对象和安全生产不良记录黑名单管理。

对胶带质量不合格的问题，已移送公安机关立案处理。

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司

12·4重大火灾事故案例

事件：重大火灾事故

时间：2020年12月4日16时40分

企业：重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（简称吊水洞煤矿）

伤亡情况：23人死亡、1人重伤，直接经济损失2632万元

煤矿概况

吊水洞煤矿位于重庆市永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定年生产能力12万吨。该矿采用平硐+斜井开拓，划分为+150米和-85米两个水平。矿井主采K2、K8、K13煤层，K13煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体（简称岩层渗出油），岩层渗出油沿巷道水沟汇入-85米水仓。在正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。

为吸取重庆松藻煤矿9·27事故教训，2020年9月28日，吊水洞煤矿按要求停产，在矿井停产后，煤矿未再安排人员收集岩层渗出油。10月28日，该矿申请于2020年底关闭退出；11月4日，该矿与重庆市胜杰再生资源回收有限公司（简称胜杰回收公司）签订回收煤矿设备合同；11月12日，该矿上报了关闭方案及安全措施；11月15日，胜杰回收公司开始入井回收设备。至事故发生时，胜杰回收公司正在回收-85米水泵房的设备。

事故原因及暴露出的主要问题

事故直接原因：

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤设备时，回撤人员在-85米水泵房内违规使用氧气/液化石油气切割水泵吸水管，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

事故暴露出的主要问题：

存在明显违法违规行为。一是吊水洞煤矿未完成关闭程序，未遵守《安全生产法》《煤矿安全规程》有关规定；让不具备井下作业条件的胜杰回收公司组织井下设备回撤作业。二是胜杰回收公司未遵守《安全生产法》、煤炭行业有关规定和国家标准，安全机构不健全，不具备井下作业的资质条件，违规承接回撤作业。

回撤中安全管理不到位。一是吊水洞煤矿报告回撤方案和措施时，已开始设备回撤工作；回撤方案中没有写明回撤设备由胜杰回收公司组织实施；回撤方案中的设备清单与实际回撤的设备不符；未执行煤矿安全监管部门关于不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求。二是在回撤过程中，吊水洞煤矿未认真开展安全检查，未将胜杰回收公司井下回撤的安全生产工作统一协调，对胜杰回收公司大多数回撤人员没有进行安全培训就允许下井作业，放任胜杰回收公司井下违规撤除水泵、动火作业；煤矿安全管理人员收受胜杰回收公司财物。

回撤作业现场管理混乱。一是胜杰回收公司不具备煤矿井下回撤作业的条件，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员；未组建安全生产管理机构，没有满足煤矿井下设备回撤作业需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍，违规承接吊水洞煤矿井下设备回撤工作。二是胜杰回收公司违规在井下动火作业，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行气焊切割作业，未对操作人员进行气焊切割设备安全操作等方面的培训，未明确气焊切割操作人员的防火职责，未建立切实可行的安全防火管理制度，在有火灾隐患的情况下实施气焊切割作业。

监管监察部门未履职尽责。一是茶山竹海街道办事处及其应急办未落实有关加强吊水洞煤矿关闭期间安全监管的要求，得知该矿已经开始回撤井下设备，未采取措施强化监管，未及时发现该矿回撤井下设备期间的违法违规行为，至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。二是永川区能源局接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告后，未采取针对性措施，未检查落实该矿有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况，至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。三是永川区应急管理局对辖区煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够；永川区政府督促区煤矿安全监管部门对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够；能源局在牵头推动年生产能力30万吨以下的煤矿分类处置及关闭过程中的程序不细致、责任不明确；重庆市应急管理局、重庆煤监局及其渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。

事故调查处理情况

本次事故对吊水洞煤矿法定代表人、董事长、总经理等11人，胜杰回收公司法定代表人和合伙人2人，共13人被公安机关采取强制措施；重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员2人立案审查调查，移送司法机关追究刑事责任；对永川区及相关部门等24人进行追责问责。

对吊水洞煤矿、胜杰回收公司由安全生产监管部门分别处以400万元罚款；对吊水洞煤矿主要负责人、胜杰回收公司及其主要负责人，实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录黑名单管理。

山东省烟台招远市曹家洼金矿

217较大火灾事故案例

事件：较大火灾事故

时间：2021年2月17日0时14分

企业：山东省烟台招远市曹家洼金矿（以下简称曹家洼金矿）

伤亡情况：4人获救，6人死亡，直接经济损失1375.86万元

事故企业及相关情况

肥料制备系统——在常规单槽多浆萃取槽中，同一级脱硫制得的稀硫酸分解磷矿粉(P2O5 含量大于26%)，过滤后获得稀磷酸(其浓度大于10%)，加氨中和后制得磷氨，作为二级脱硫剂，二级脱硫后的料浆经浓缩干燥制成磷铵复合肥料。

曹家洼金矿隶属烟台招远市曹家洼矿业集团有限公司，系招远市夏甸镇镇办企业，为地下开采，生产规模9.9万吨/年。矿井相关工程由温州矿山井巷工程有限公司（以下简称温州井巷公司）的分支机构—温州矿山井巷工程有限公司烟台招远办事处（以下简称温州井巷公司招远办事处）承揽。

2020年9月，曹家洼金矿拟对矿井的2号竖井、3号盲竖井、5号盲竖井进行检修作业（包括3号盲竖井罐道木更换工程），2020年12月1日，曹家洼金矿与温州井巷公司招远办事处签订了《曹家洼金矿2号竖井、3号盲竖井、5号盲竖井检修工程施工合同》，工程范围包括曹家洼金矿3号盲竖井供风管路安装、更换二中以上复合罐道。工程由温州井巷公司7个项目部中的中矿项目部承揽，中矿项目部项目经理组织施工队实施检修作业。

事故发生经过及应急处置

事故发生前，共有10人在井下工作。其中中矿项目部施工队5人在3号盲竖井-470米以上进行罐道木更换作业。曹家洼金矿2名水泵工分别在-265米、-660米水泵房值守，1名卷扬机工在3号盲竖井井口卷扬机房内工作，带班副总工程师和安全员在-265米3号盲竖井井口附近值守。

2021年2月16日19时16分，施工队对3号盲竖井固定罐道木的螺栓、工字钢、加固钢板进行切割作业，作业过程中产生的高温金属熔渣、残块断续掉落。

16日23时45分后有大量高温金属熔渣、残块频繁掉落。

17日0时14分许，持续掉落到-505米处梯子间部位的高温金属熔渣、残块引燃玻璃钢隔板着火，火势逐渐增大继而又引燃电线电缆、罐道木等可燃物，沿井筒向上燃烧迅速蔓延至-265米中段3号盲竖井井口、附近硐室和部分运输大巷，高温烟气进入-265米中段巷、7号盲斜井、-480米中段巷、5号盲斜井、1号竖井、1号斜井。

事故发生后，企业立即开展先期处置工作，并报告当地党委政府和有关部门。经全力救援，有4名被困人员安全升井。17日16时50分，6名遇难人员遗体升井，现场救援结束。

事故原因及暴露出的主要问题

事故直接原因：

作业人员在拆除3号盲竖井内-470米上方钢木复合罐道过程中，违规动火作业，气割罐道木上的螺栓及焊接在罐道梁上的工字钢、加固钢板，较长时间内产生大量的高温金属熔渣、残块等持续掉入-505米处梯子间，引燃玻璃钢隔板，在烟囱效应作用下，井筒内的玻璃钢、电线电缆、罐道木等可燃物迅速燃烧，形成火灾。

事故暴露出的主要问题：

曹家洼金矿未依法落实非煤矿山发包单位安全生产主体责任。

一是日常安全管理不到位。安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实，对3号盲竖井动火作业等级判定为一般，未将外来施工人员培训纳入企业统一管理，事故发生后，组织伪造培训记录。

二是外包队伍安全管理混乱。未采用邀请招标方式确定检修项目外包队伍，未按规定审查温州井巷公司相应资质情况，事故发生后，会同温州井巷公司招远办事处，组织伪造检修项目部经理任命书、委托书。

三是工程管理不到位。未向施工队进行工程技术交底；未督促施工队制定应急预案和隐患排查治理措施。

四是动火作业管理缺失。未对井下动火作业作出规定，未办理动火作业许可证，事故发生后，组织伪造动火作业许可证。

五是矿山开采管理混乱。常年超过《采矿许可证》核定生产规模进行生产，未认真采取矿区边界有效封堵措施。

六是应急管理不到位。未针对井下火灾导致有毒有害气体窒息等重点进行演练，火灾发生后现场人员未及时采取有效灭火措施，未佩戴使用自救防护用品。

施工队违规实施罐道木更换工程作业。

一是违规承揽矿山施工工程。违规借用温州井巷公司矿山工程施工资质，以温州井巷公司招远办事处名义签订施工合同。

二是未建立安全生产管理基本制度，未配备专职安全生产管理人员和有关工程技术人员实施作业。

三是违规实施动火作业。违规使用无特种作业操作资格的人员实施动火作业，对违规动火作业引发的大量高温熔渣、残块掉落火灾隐患未及时采取有效措施。

温州井巷公司未依法落实非煤矿山承包单位安全生产主体责任。

一是温州井巷公司招远办事处违规出借矿山工程施工资质，对施工队管理缺失，未督促施工队制定应急预案和隐患排查治理措施，未督促其执行带班下井制度，未发现并制止其违规动火作业行为等。

二是温州井巷工程公司对招远办事处及项目部疏于管理。以包代管，未发现并制止招远办事处违规出借资质、违规承揽工程等行为，未按规定对驻招远各项目部进行安全检查、安全教育培训及安全考核等。

地方政府和有关部门未依法履行职责。

一是招远市夏甸镇党委、政府未依法履行镇办企业管理职责，对曹家洼金矿安全生产工作疏于管理。

二是招远市应急管理局未依法履行非煤矿山安全监管职责，未认真吸取栖霞市五彩龙公司笏山金矿110爆炸事故教训，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致；到曹家洼金矿进行执法检查未发现曹家洼金矿存在违法发包施工项目、动火作业管理混乱、安全教育培训不规范等问题。

三是招远市自然资源和规划局落实矿产资源主管部门监管责任不力，对曹家洼金矿因缩小采矿范围变更《采矿许可证》，未对原《矿产资源开发利用方案》适用性存在的问题实行闭环监管，发现曹家洼金矿超过《采矿许可证》核定生产规模进行生产，及5号盲竖井粉矿回收井、8号盲竖井现状与《矿产资源开发利用方案》设计不一致，均未采取有效措施予以纠正。

四是招远市工业和信息化局履行黄金行业管理职责不力，未有效指导督促黄金行业加强安全管理。

五是招远市矿业秩序整顿指挥部办公室推进矿业秩序整顿工作不力，监督督促各相关部门履行矿山监管职责不到位。

六是招远市党委、政府未依法履行安全生产属地监管职责，未认真吸取栖霞市五彩龙公司笏山金矿110爆炸事故教训，落实上级党委、政府关于非煤矿山安全生产监管工作的部署和要求不力，开展安全生产大排查大整治活动不深入、不细致。

事故调查处理情况

经事故调查认定，本次事故是一起企业违规动火作业引发的较大生产安全责任事故，依规依纪依法对27名相关责任人员追责问责。其中：

对招远市曹家洼金矿法定代表人、矿长、温州井巷公司招远办事处实际控制人、3号盲竖井检修工程施工队负责人等10名企业相关责任人，建议依法追究刑事责任；

对招远市夏甸镇原镇长、原党委书记，招远市应急管理局原局长，招远市原市长，招远市委书记等17名公职人员给予党纪政务处分和组织处理。

对曹家洼金矿处260万元的罚款，依法暂扣其《安全生产许可证》；对温州井巷公司处70万元的事故罚款；将曹家洼金矿、温州井巷公司纳入安全生产领域失信联合惩戒黑名单。

对曹家洼金矿法定代表人、矿长、温州井巷公司执行董事、法定代表人分别处上一年年收入40%的罚款，对曹家洼金矿总工程师、安全科科长分别处3万元的事故罚款，对参与伪造有关材料的曹家洼金矿安全科科长、采矿车间副主任、温州井巷公司招远办事处1名聘用人员分别处上一年年收入80%的罚款。

责成招远市委、市政府向烟台市委、市政府作出深刻检查；责成烟台市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

来源：国家矿山安全监察局

编辑：崔维维