国投新集能源股份有限公司(国投新集能源股份有限公司瓦斯综合治理技术规范)

 

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2015年3月31日13时52分，国投新集能源股份有限公司刘庄煤矿（以下简称刘庄煤矿）发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失163.048万元（不含事故罚款）。

一、事故单位基本情况

（一）煤矿概况

刘庄煤矿隶属于国投新集能源股份有限公司（以下简称新集公司），位于安徽省阜阳市颍上县境内，东边界为谢桥煤矿，西与口孜东煤矿毗邻，井田面积82.2km2。新集公司是国家开发投资公司控股，以煤炭采、选为主的大型国有企业。

矿井设总工办、通防办、地测科、机电办等安全生产管理机构及固定队、运输队、供电队等生产辅助单位，配备了安全管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度。新集公司派驻刘庄煤矿安监处负责矿井安全生产监督管理工作。

矿固定队负责矿主井、副井、矸石井提升系统等固定设备的维护、保养及安全运行保障工作，设队长1人、副队长2人、主管工程师2人、技术员5人，机运口设党总支书记1人（负责固定队、运输队、供电队党务及职工教育工作）。固定队下设机工、电工检修班和运转班3个班组，机工检修班分主井、副井等检修班组，为早班作业；运转班主要是主、副井提升机司机、信号工等小班人员，三八制作业。

（三）事故地点概况

事故地点位于主井井筒，井筒直径8m，累深788.5m，采用立井提升方式，装备2套塔式、六绳、摩擦式提升机（东西向布置），悬挂4台JDG40箕斗，总提升高度774.08m，4相限12脉动交-交变频电源系统，最大提升速度12m/s，设0.5 m/s、1 m/s、6 m/s、12 m/s四种限速运行档位。

井口设有井塔，塔高90.8m，共分八层，一层井口为箕斗及其连接装置等日常检修项目检修平台，设有专用检修信号箱（含上提、下放、停止、急停、闭锁按钮或转换开关）；二层为箕斗卸载平台（高于井口17m），设有提升机信号台；三层为提升钢丝绳长度调整及调绳油缸调压检修平台（高于井口26m），八层为提升机滚筒、操作台等。一、二、三层均设有拨号电话，其中一、三层电话为同一个号码并联使用。

井筒布置钢组合罐道，通过主梁、次梁、边次梁等固定罐道，井口设套架梁（36工字钢，二层平台以下梁间距4m，三层至八层平台梁间距为1.7m）。

（四）相关规定

1.《主井提升机操作台旁路开关及信号闭锁、检修功能使用管理规定》：（1）检修作业时，由信号工把卸载信号操作台提煤模式切换到检修模式，正常速度开关切换到慢速，若勿需提升机动车，井口检修工需把井口信号箱上闭锁开关转换至闭锁位置，待检修完毕后，将闭锁信号恢复；（2）箕斗检修时，若需更换检修另一台箕斗，提升机司机必须通过电话联系主井各作业点检修机工撤离，在得到各作业点负责人明确说明检修人员已撤离后，司机方可开启操作台左侧旁路开关，打开液压站电源，操作提升机运行。

2.《煤矿安全规程》第三百九十条规定：检修人员站在罐笼或箕斗顶上工作时，必须遵守下列规定：（一）在罐笼或箕斗顶上，必须装设保险伞和栏杆；（四）检修用信号必须安全可靠。

3.《煤矿安全规程》第三百九十三条规定：井口信号装置必须与提升机的控制回路相闭锁，只有在井口信号工发出信号后，提升机才能启动。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过及救援情况

3月31日7时40分，固定队副队长李伟主持召开班前会，队长赵春雷、检修班班长钱士俭参加班前会。主井机工检修组当班出勤10人，组长庞国培安排具体工作：副组长孙波带领屠仁勇、张涛、黄腾龙、李小盼共5人检修主井上口提升装备及箕斗，柳兆祥带领2人检修下口装载硐室相关设备，庞国培带领1人检修锅炉房设备。

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箕斗检修在上井口进行，10时20分，井口5名检修工在一层检修平台开始对东台车箕斗进行例行检查；10时50分，对箕斗底部及雨淋伞进行事先准备好的补焊作业；13时30分，东台车检修工作结束后转换对西台车检修，检修人员发现西车东箕斗调绳油缸漏油较为严重，决定将箕斗上提，在三层检修平台更换漏油的截止阀，并对调绳油缸注油加压。13时35分，孙波、黄腾龙先到三层检修平台为调绳油缸打压做准备，张涛在一层平台向提升机房发送信号将箕斗提升至三层检修平台，随后也去往三层平台。张涛刚离开，孙波从三层平台向一层喊话，说箕斗停放位置不合适，要求联系调整位置，此时屠仁勇、李小盼尚在一层检修平台处，李小盼配合孙波发信号联系提升机房将箕斗调整到要求位置，发送停车信号，然后同屠仁勇一同在一层检修平台清理环境，但检修信号闭锁开关未转换到闭锁位置。三层检修平台处，孙波上到箕斗顶部，将安全带固定在箕斗顶部平衡油缸连接管上，两脚分别站在箕斗顶部和套架梁上，更换完调绳油缸截止阀，然后开始向油缸内注油加压。13时45分，李小盼和屠仁勇整理好一层平台环境后也来到三层平台。

13时40分，早班主提司机梁仁刚与中班主提司机朱宗强（均兼二层卸载信号工）在八层平台进行了现场交接班，梁仁刚告诉朱宗强井口有一组检修工正在检修西台车东箕斗。13时48分，朱宗强电话询问三层检修平台处检修工作是否结束，屠仁勇接电话，告知正在对调绳油缸进行注油加压，几分钟后即可完成，结束后再电话通知。朱宗强要求尽快检修，并提醒快到提煤时间了。

13时51分，负责主井下口装载硐室检修的柳兆祥打电话到提升机房询问：现在几点了？朱宗强回答：快两点了，并问检修是否完成。柳兆祥答：干完了。朱宗强问：现在能不能动车？柳兆祥答：能。朱宗强说：那我动车了，柳兆祥答：你动就是了。朱宗强问：你是谁？，柳兆祥答：我是小柳。13时52分，朱宗强将提升机检修模式调整到正常模式，打开信号旁路开关，启动西台车，准备上提西台车东箕斗到卸载位置。箕斗上提时，正在箕斗顶部监视平衡油缸加压的孙波未能及时撤到箕斗顶部，被挤在箕斗与上一层套架梁之间，最终安全绳被拉断坠入井筒。

13时53分，张涛向固定队值班汇报，孙波在检修时可能坠入井筒，队值班人员向队领导和矿调度进行汇报，矿调度通知到相关矿领导。机电副矿长陈敬涛、中班带班矿领导张国东（选煤副矿长）组织人员到主井撒煤硐室进行寻找，14时44分，确认孙波已坠入井筒死亡。

（二）事故报告经过

13时53分，张涛向固定队值班人员汇报；14时22分固定队钱士俭向刘庄煤矿调度汇报，随后矿调度汇报到值班矿领导、机电矿长、安监处长等相关人员；14时44分，固定队队长赵春雷向调度汇报在井下撒煤硐室确认孙波已坠入井筒死亡；14时56分刘庄煤矿调度向新集公司总调度汇报；15时12分，刘庄煤矿调度向淮南煤监分局汇报。

(三)现场跟班及带班情况

事故当班检修班班长钱士俭跟班，事故发生时，钱士俭在矸石井巡查。矿安全主任工程师王顺当班（早班）下井带班，事故发生时在西区二号轨道石门巡查。

三、事故现场勘查及技术分析

（一）事故现场勘查情况

1.事故发生在主井西台车东箕斗由井塔三层平台上提过程中（作业地点高于地面25.6m），现场勘查时，该箕斗较事故前位置上提12.83m，现场可见平衡油缸连接管上的安全带扣，断裂的安全带坠落到井底。

2.箕斗总高度22.6m，箕斗与套架梁间隙为220mm ，套架梁结构为宽140mm、高360mm的工字钢，事故前死者所站的套架梁上有1个长度500mm的短钎子。

3.距地面24.5m的三层平台上可见1台加压泵，平台底板上可见两道加压泵底座被拖拽留下的长度约800mm的划痕，井口护栏旁边水泥台阶边缘可见1块由加压泵碰撞造成的破口。平台上有1个从平衡油缸连接管上更换下来的旧截止阀。

4.井口一层平台设有与提升机房联系的检修信号装置、语音载波和电话各1部，三层平台设有1部电话，现场试验均功能完好，一层平台与三层平台两部电话为同一号码的并联电话。

（二）事故技术分析

1.检修时，未对检修信号进行闭锁强制提升机不得运行，提升机司机不需要接收信号，通过开启操作台上的旁路开关可以操作提升机正常运行。

2.提升机司机接班后两次通话均认为是上井口检修人员，误认为检修工作已全部完成，具备正常提升条件，未进一步核实检修工作完成情况、人员撤离情况，启动提升机提升箕斗。

3.检修人员站位不当，在箕斗上作业，保险带生根在箕斗上，人员站立在箕斗与罐道梁上，人员与保险带生根点具备相对位移条件，箕斗连同固定在顶部的安全带持续上提造成检修工被挤在箕斗与上一层套架梁之间（间距220mm），最终安全绳被拉断导致其坠入井底死亡。

（三）事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故属机电事故。

通过对国内外脱硫技术以及国内电力行业引进脱硫工艺试点厂情况的分析研究，目前脱硫方法一般可划分为燃烧前脱硫、燃烧中脱硫和燃烧后脱硫等3类。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故共造成1人死亡，直接经济损失163.048万元。

五、事故原因和性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）提升机司机误认为两次通话均系井口检修工，认为井口检修工作已经完成，在未核实清楚检修工作是否全部完成、人员是否撤离的情况下，擅自打开提升机信号旁路开关，操作提升机上提箕斗，将正在箕斗上作业的1名检修工保险带拉断，使其坠入井筒致死。

（2）检修人员最后信号发送完毕后，未及时将检修闭锁开关转换至闭锁位置，造成提升机司机使用信号旁路开关能够开动提升机。

2.间接原因

（1）现场安全管理不到位。上井口、装载硐室同时有检修作业，现场没有安排管理人员统一指挥，收集齐检修完成信息后向司机通报；三层检修平台处无专用检修信号；未严格执行检修挂牌制度。

（2）技术管理不到位。检修时对信号闭锁使用管理规定不细致，只是在检修东台车时对西台车闭锁，检修西台车时对东台车闭锁，未明确对正在检修的提升机进行闭锁；提升机信号旁路开关具体使用方法不规范，司机随意可以打开旁路开关对信号系统进行特殊解锁。

（3）现场作业人员安全意识淡薄，互保联保能力差。检修工蹬高作业时，站位不当，一只脚站在箕斗上，另一只脚站在套架梁上，不能保证站立在与保险带生根不会发生相对位移处，同组作业人员也未及时发现和制止；提升机司机操作提升机前也未能做到对各作业地点进行安全确认。

（4）安全管理和监督检查不到位。未能认真吸取皖北煤电集团刘桥第一煤矿12·15较大运输事故教训，认真排查现场安全隐患，规范职工施工和操作行为；机电管理部门及驻矿安监处开展机电固定设备检修、维护方面的安全检查次数少，反三违力度不够，未能及时纠正习惯性违章作业行为，发现和消除现场事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，刘庄煤矿3.31机电事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

（一）孙波，固定队检修工，当班井口检修作业负责人。检修作业时，未明确专人看管和发送检修信号；自己在主井箕斗上检修作业时站位不当，箕斗突然上提后被挤在箕斗与套架梁之间，最终安全绳被拉断导致其坠入井筒死亡，对该起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

（二）朱宗强，固定队提升机司机。在没有核实清楚检修工作是否全部完成、人员是否撤离的情况下，擅自开启操作台信号旁路开关，启动提升机，违章作业，造成1人死亡，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条、《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）李小盼，固定队检修工。孙波上箕斗检修前，因未安排专职信号工，现场进行检修信号发送，最后发送箕斗位置调整信号停车后，未将检修信号闭锁开关转换至闭锁位置，违章作业；未制止检修人员站位不当行为，对这起事故负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（二）款规定，建议解除劳动合同。

（四）柳兆祥，固定队检修工，当班负责下口装载硐室相关设备检修工作。电话联系提升机司机时未说明自己作业地点，未确认井口检修是否结束就私自贸然同意提升机司机动车请求，安全意识淡薄，对这起事故负有主要责任。依据《安徽省实施〈中华人民共和国矿山安全法〉办法》第四十七条规定，建议给予留用察看一年处分。

（五）黄腾龙、屠仁勇、张涛，固定队检修工，当班与孙波同组作业。未制止检修人员站位不当行为，未提醒对检修信号进行闭锁，互保、联保执行不到位，对这起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议分别处2000元罚款。

（六）李伟，中共党员，固定队副队长，负责东区机械维修技术管理及安全管理工作。检修制度及安全技术措施制定不完善，隐患排查治理不彻底，未能认真吸取皖北煤电集团刘桥第一煤矿12·15较大运输事故教训，认真排查现场安全隐患，检修人员、提升机司机等相关人员长期存在习惯性违章行为，反三违力度不够，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处4000元罚款。

（七）赵春雷，中共党员，固定队队长，该队安全生产第一责任人。安全管理和现场隐患治理不到位，该队检修人员、提升机司机等相关人员长期存在习惯性违章行为，反三违力度不够，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全资格证；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处6000元罚款。

（八）陈桂安，中共党员，刘庄煤矿机电运输党总支部书记，负责机电运输专业职工安全教育工作。职工安全教育不到位，职工安全意识淡薄，反三违力度不够，对该起事故负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处罚款6000元。

（九）孟伟，中共党员，刘庄煤矿机电办主任，分管矿井机电运输部门管理工作。对机电固定设备检修、维护方面的安全检查不到位，反三违力度不足，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处3000元罚款。

（十）夏仲学，中共党员，刘庄煤矿机电副总工程师，负责矿井东区机电技术管理工作。技术管理不到位，检修制度及安全技术措施审查不严格，隐患排查治理不彻底，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处8000元罚款。

（十一）陈敬涛，中共党员，刘庄煤矿副矿长，分管机电运输管理工作。安全管理不到位，反三违力度不够，未能及时纠正习惯性违章作业行为，对该起事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处9000元罚款。

（十二）姜文华，中共党员，国投新集公司派驻刘庄煤矿安监处处长，负责全矿安全监管工作。安全监管不到位，反三违力度不够，未能及时纠正习惯性违章作业行为，对该起事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处9000元罚款。

（十三）李翔，中共党员，刘庄煤矿党委书记，负责矿党务及职工安全教育工作。职工安全教育不到位，对该起事故负有领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，建议给予党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2014年度年收入百分之三十的罚款。

（十四）李方文，中共党员，刘庄煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，安全管理不到位，对该起事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2014年度年收入百分之三十的罚款。

（十五）刘庄煤矿，安全管理不到位，致使发生死亡事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处30万元罚款。

七、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下防范措施：

（一）强化现场安全管理，规范职工操作行为。严格检修信号管理，检修前必须把闭锁开关转换至闭锁状态，检修时应指定现场工作负责人、安全负责人和值守信号人员，分工明确，责任到人；严格执行检修挂牌制度，切实做到谁检修谁挂牌、谁挂牌谁摘牌；完善岗位交接班制度，井筒检修等关键环节工作未完成前，重点岗位不得进行交接班。

（二）完善制度，落实责任，深入排查治理现场隐患。进一步完善检修制度、操作规程及检修安全技术措施，落实区队管理人员跟班带班及安全管理责任，明确区队隐患排查治理主体责任，细化职能科室及驻矿安监处监督检查责任，立足现场，深挖隐患，做细做实隐患排查治理工作。

（三）完善安全设施，并加强管理。在各主要检修平台增设检修信号装置，检修时安排专人看管和信号收、发；各检修平台联系电话应设独立号码；在箕斗顶适当位置装设检修保护伞及护栏；根据安全生产实际需要增加视频监控设施设备，对安全生产关键工序、关键岗位进行实时监控。

（四）加强监督检查和培训教育工作，狠反三违。加强对特种作业人员的培训和教育，提升规范操作和对危险源的辨识能力；配齐对技术性、专业性较强岗位的监督检查人员，加强过程监督，及时发现和纠正作业过程的不安全行为，做到防患于未然；对煤矿井筒检修作业等危险岗位操作过程进行全面排查，及时纠正习惯性违章、群体性违章行为。

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