集采“小”支架医患“大”受益

　　看病贵已经成为普通家庭难以承受之重。因病致贫，因贫返贫现象时有发生，甚至偶有因小小的心脏支架需要卖房治病的事例发生。

　　上月，国家组织冠脉支架集中带量采购在天津开标，一万元的冠脉支架降至700元。广大人民群众和主流媒体给予了高度评价，也有小部分不同的声音出现。有人担心价格降了冠脉支架的质量无法保障，相关企业利润降低不能维持创新；还有有人担心短期医生没有了灰色收入会失去开展介入手术的动力，长期会影响医学生报考和选择心内科的动力，甚至非常惊悚的表示公立医院从此走向衰落。基于每个人有限的视野和知识，这样的担心有一定的合理性，但用更宏观的视角来看待时，会发现这些担忧其实是庸人自扰。

　　有人从经济角度通俗的形容，高值医用耗材集采就像是打麻将，上麻将桌的四方有作为供给方的冠脉支架企业、以医生为代表的医疗机构、作为诊疗对象被病魔折磨的患者、代表参保群众经济利益的基本医疗保险基金。企业通过销售冠脉支架获得回报，医生开展冠脉介入手术（PCI）提供医疗服务，患者接受PCI手术并使用包括冠脉支架在内的一系列耗材，基本医疗保险基金政策范围内按比例进行支付。

　　从冠脉支架流通角度来看，集采前的万元冠脉支架流向经历了生产企业、流通企业（代理商、经销商）、医疗机构、患者等多个环节。大概的经济账是这样的，生产成本400元，出厂价2000元，流通环节层层代理6000元，回扣客情2000元，（2000 + 6000 + 2000 = 10000）。按常理，四方打麻将，总归有输有赢。下面，我们来捋一捋到底是谁赢了，谁又输了。

　　从医疗机构角度来看，2017年取消药品加成，2019年取消耗材加成，占总费用60%的耗材和药品费用对于医疗机构来说不再是利润来源，各地主管部门同步对医疗服务项目尤其是以体现技术劳务价值的手术类项目的价格进行了较大幅度的调整。冠脉介入手术（PCI）主要包括消毒、局部、穿刺、建立通道、血管造影、球囊扩张、植入支架、包扎切口等步骤，最体现医生技术价值的核心步骤是血管造影术、球囊扩张术、冠脉支架置入术，全国医院的平均收费标准分别为2242元、2617元、3686元，平均合计8545元，有8个省份上万元，如图1-图4所示。这与个别自媒体的1000元甚至300元冠脉介入手术费的不实报道大相径庭。

　　药品和冠脉支架带量采购前，全国医院冠脉介入手术患者例均费用大约5.5万元，其中耗材和药品费用占61%，医院服务收入占39%。带量采购后，患者例均费用大约4.4万元，耗材和药品费用占46%，医院服务收入从21450元提高至23950元，占比54%。老百姓享受改革红利的同时，医疗机构收入实际上也是增加的，见表1。医保结余留用的资金主要用于医务人员绩效发放，将灰色收入阳光化，降低风险，净化执业环境，保护医务人员。

　　从患者花费角度看，以医疗机构为例，设集采后冠脉支架费用为1050元（每个支架700元，每台手术1.5个支架），其他费用保持不变，结合部分地区的医保支付政策，测算一个典型病人在冠脉支架集采前后的自付费用变化。

　　测算结果显示：2019年，全国医疗机构冠脉支架植入术费用约5.5万元，其中冠脉支架费用约1.6万元，其他耗材费用约1万元。在保持其他费用和医保支付政策不变的情况下，冠脉支架集采后，职工医保患者个人负担将从15000元左右下降到8500元，减少约6500元，居民医保患者个人负担将从24000元左右下降到15500元左右，减少约8500元。在中西部居民医保待遇相对较低的地区，一次PCI手术可节约患者费用10000元左右。

　　大部分地区要求患者对医用耗材按一定比例自费，以上个人负担已包括个人自费部分。集采后，高值医用耗材个人自费部分从近7500元下降到2500元左右，减少近5000元。

　　从基本医疗保险基金角度看，设冠脉支架全国医保实际报销比例在60%，1个冠脉支架从10700元降至700元，降下来的1万元，患者享受改革红利4000元，医保节约6000元，按照结余留用政策，对考核合格的医疗机构，使用一个中选冠脉支架，按照不高于50%的比例奖励医疗机构，按照50%计算则为3000元，基本医保基金实际节约3000元，与医疗机构平分改革红利。

　　从冠脉支架企业角度看，集采前的万元支架生产企业获得2000元毛收入，按照生产成本400元计算，毛利率80%，计算过程：（2000-400）/2000*100%=80%；集采后获得700元毛收入，毛利率42.8%，计算过程：（700-400）/700*100%=42.8%。流通环节代理企业获得6000元毛收入，集采后预计只能获得每个支架约30元-50元的配送费。

　　短期来看，企业（生产企业和流通企业）在麻将桌上确实输了。但我们不要忘记，药物支架已经在临床上成熟运用超过15年，近年的技术属于微小创新，主体功能与15年前的药物支架无异，与专利药和仿制药类似，企业早已经收回研发等各项成本，现阶段冠脉支架形成价格悬崖是合情合理的。这跟我们生活中购买“诺基亚老年砖头手机”是一个道理，十年前需要上千元，现在只需不到100元。

　　况且可以深入思考下，代理商赚钱手段主要来自于带金销售，在麻将桌上这种行为叫“抽老千”，各方深恶痛绝，苦于此低劣竞争手段久矣。带量采购无非是让作弊的人没有条件继续作弊。

　　长期来看，经历过浴火重生的企业走向集约化、规模化、国际化，依靠质量提高核心竞争力，通过创新打造护城河才是政府和群众对企业真正的爱护，而不是溺爱式的保护。